房定亚辨病治疗复发性多软骨炎伴气道狭窄2例

潘峥

（中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

指导：房定亚

房定亚辨病治疗复发性多软骨炎伴气道狭窄2例

潘峥

（中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

指导：房定亚

复发性多软骨炎 气道狭窄 中医药疗法 病案 名医经验

复发性多软骨炎（relapsing polychondritis，RP）是一种少见的原因不明的多系统疾病，主要表现为耳、鼻、咽喉、眼球和全身软骨反复发作性炎性破坏。部分患者因累及喉气管软骨，造成气道塌陷，疤痕狭窄，引起严重呼吸困难和难以控制的肺部感染，常因呼吸衰竭死亡。西医治疗除激素、免疫抑制剂控制病情外，气管切开、扩张成型支架的置入为有效缓解症状的方法。房定亚主任医师为全国第二批名老中医药专家学术经验继承指导老师，1993年由国务院授予“有突出贡献的医学专家”称号。现总结房师治疗复发性多软骨炎伴气道狭窄2例，供同道临证参考。

1 病历摘要

1.1 张某某，女，52岁。2012年9月21日初诊。

患者反复咳喘、喉中痰鸣3年未愈。起病之初无明显诱因突发外耳轮疼痛、肿胀发红，后渐出现慢性咳嗽、咯痰，鼻梁渐塌陷，声音嘶哑，活动后胸闷、气短，呼吸困难。血常规、抗核抗体、ENA多肽抗体均阴性。电子喉镜及CT检查示气管上端下喉区管腔狭窄，软组织增厚。外院诊断为复发性多软骨炎。患者间断服用激素，拒绝行气管切开或支架置入等手术治疗，转求中医治疗。刻下：形体消瘦，声音嘶哑，面色晦滞，咳喘频作，呼吸声如风箱，吸气困难，喘息抬肩，唇舌紫暗，活动加重，喉中痰鸣，咳吐黄白相间黏痰，偶有血丝，舌暗红、苔黄，脉滑数。中医诊断：断耳疮、喘证（热毒蕴结）。治则为清热通络、宣肺化痰。予四神煎加减，处方：

生黄芪30g，石斛30g，银花30g，远志10g，川牛膝15g，鱼腥草15g，黄芩10g，石韦20g，辛夷8g，炙麻黄6g，胆南星10g，桑白皮15g。30剂。

2012年10月21日二诊：痰热减少，经常鼻塞，活动后喘憋，咳嗽有黄黏痰，苔根白腻，脉弦滑。辨证属痰热蕴肺。治疗以宣肺平喘、清肺化痰。予泻白散、麻杏石甘汤加减，处方：

桑白皮15g，地骨皮15g，黄芩12g，生甘草10g，石韦20g，青黛4g，浙贝母10g，葛根30g，麻黄5g，杏仁10g，生石膏40g，夏枯草15g，蛇皮6g。14剂。

2012年11月3日三诊：服药初期痰喘明显缓解，近期外感后咳喘加重，吸气困难，气急感，有白痰，耳廓胀痛，口角糜烂，舌红、苔白，脉数。辨证属热毒蕴结，肺气失宣。治以清热解毒、宣肺平喘。予四神煎、四妙勇安汤、黛蛤散加减，处方：

生黄芪30g，银花30g，当归20g，生甘草10g，玄参20g，石斛30g，远志10g，石韦20g，川牛膝15g，蝉衣10g，芦根30g，瓜子仁15g，胆南星10g，青黛4g，海蛤壳10g。7剂。

2012年11月11日四诊：耳廓胀痛、咳喘、吸气困难减轻，咳嗽，有清痰。后患者每半个月就诊1次，咳喘、咳痰、吸气困难等症状时有发作，但程度较前减轻。后续治疗均在上方基础上，根据出现的兼挟症状，加减调理。咳喘、吸气困难症状明显改善，耳廓胀痛未发作，体重增加10余斤，目前患者病情稳定。

1.2 霍某某，女，55岁。2011年10月16日初诊

患者2年前耳廓增厚、发红、肿胀、触痛，伴鼻梁塌陷，声音嘶哑，咳嗽，咳白色泡沫痰，活动后气促，常于夜间憋醒，伴出汗、紫绀、呼吸困难。电子喉镜及CT检查示气管上端下喉区可见管壁周围组织增厚，管腔稍窄。肺功能示中度限制性通气功能障碍，弥散功能正常。外院诊为“复发性多软骨炎”，予糖皮质激素、环孢素A等免疫抑制剂，行气管狭窄切除+成形术，术中置入支架扩张。术后仍有不适故前来就诊。刻下：胸痛，咳嗽，咳痰色黄，潮热，汗出，舌红、苔黄腻，脉滑数。中医诊断：断耳疮（热毒蕴结）。治则为清热通络、宣肺化痰。予四神煎加减，处方：

生黄芪30g，石斛30g，银花30g，远志9g，川牛膝15g，紫河车10g，百合30g，天竺黄10g，石韦20g，黄芩10g，鱼腥草10g，当归20g，玄参20g，生甘草10g，胆南星10g。30剂。

2012年1月29日二诊：咳嗽、咳痰好转，但痰中有铁锈色，食欲差，消瘦，眠差，汗多，心慌，冷热不定，舌红、苔少，脉沉细。辨证属肾阴阳不足、虚火上炎。治以温肾阳，补肾精，泻肾火，调冲任。予二仙汤、四妙勇安汤加减，处方：

仙茅10g，仙灵脾10g，巴戟天10g，黄柏10g，知母10g，当归20g，银花30g，玄参20g，石苇20g，生甘草10g，三七粉2g，熟大黄6g，枳壳10g，百合30g，清半夏10g。7剂。

2012年2月5日三诊：眠差，汗多，心慌较前明显缓解，近日外感咳嗽痰多，呼吸憋气无力，舌淡红、苔薄黄，脉沉细。辨证属毒热蕴肺。治以宣肺化痰，清热解毒。予黛蛤散、四妙勇安汤加减，处方：

青黛4g，海蛤壳10g，银花30g，玄参30g，当归10g，黄芩10g，石韦20g，鱼腥草20g，芦根20g，冬瓜子15g，桃仁10g，车前子30g，胆南星10g，炙甘草10g。30剂。

2012年3月11日四诊：服药后咳嗽、咳痰明显缓解，间断自觉头晕，睡眠欠佳，血压不稳，手足抽筋，消瘦，汗多，咳痰。舌红、苔薄黄，脉弦滑。辨证属肾阴阳不调、热毒蕴肺。治疗以调补肾之阴阳，清热解毒化痰。处方：

（1）仙茅10g，仙灵脾10g，巴戟天10g，黄柏10g，知母10g，当归10g，青黛4g，海蛤壳10g，胆南星10g，鱼腥草20g，车前子30g，黄芩10g。

（2）生黄芪30g，石斛30g，银花30g，远志10g，川牛膝15g，百合30g，石韦20g，百部10g。

上2方交替使用。

患者症状缓解。此后治疗则以调理阴阳、清热解毒、通络化痰为法，以二仙汤、四神煎、四妙勇安汤、黛蛤散等方剂化裁，共服药100余剂，患者病情平稳。

2 讨论

由于RP以耳部症状为主要临床表现，可归属于中医“断耳疮”范畴。房师分析其病位在肝（胆）、脾（胃）、心经，病机为先天禀赋不足，加之后天调护不足，脏腑功能失调，内生之热毒、痰湿，腐而生热，循肝胆经上行于耳。本病发作时耳廓红肿热痛，严重者渗液、溃脓、坏死，符合热毒的发病特点。房师一贯运用中医理论来认识西医的病因病机。RP被公认为是针对软骨蛋白的异常细胞免疫反应，患者体内存在异常的细胞因子、炎症介质，房师认为此细胞因子、炎症介质均属于中医“内毒”范畴，因此“热毒伤络”是本病的病机关键，故以清热解毒为治疗大法。他喜用四妙勇安汤、四神煎加减治疗。方中以金银花清热解毒、祛风通络；当归活血养血；玄参清热滋阴；黄芪、石斛、川牛膝益气养阴，补其本之虚；远志可搜剔络脉、骨骱之痰浊。两方虽配伍简单，但清热、滋阴、解毒、活血、化痰，用药虽少而多面顾及，可谓思虑周全。

四神煎原是中医治疗鹤膝风的专方，现代用于类风湿性关节炎、心肌炎、支气管哮喘、糖尿病周围神经病变均有很好的疗效。现代医学认为四神煎对多种原因引起的免疫性疾病有较好的治疗作用，其机制是能使病变组织炎性渗出减少，吸收增加，抑制致炎物质如TNF-α、IL-6的释放等[1]。四妙勇安汤原是治疗血栓闭塞性脉管炎的专方，现代用于类风湿性关节炎、心肌梗死、亚急性甲状腺炎、糖尿病足、荨麻疹性血管炎、心力衰竭、脑卒中等多种疾病。李氏等[2]研究证明四妙勇安汤能降低血栓闭塞性脉管炎模型大鼠的TNF-α、IL-6和CRP等炎症因子含量。张氏等[3]研究证明四妙勇安汤能降低动脉粥样硬化模型家兔的白细胞介素-1、肿瘤坏死因子α、单核细胞趋化因子的含量，从而抑制炎症反应。可见上述两方具有抑制多种致炎因子的作用，在多种自身免疫病中发挥了作用，可以认为是中医的免疫抑制剂。

房师的临证思路是先辨病，结合专病特点，选用专方，再根据个体差异辨证治疗。治疗上述2例患者均先辨病为RP，根据RP热毒伤络的特点，选用既有解毒通络，又有免疫抑制作用的四神煎、四妙勇安汤调节免疫，治疗疾病的根本，然后在专方基础上根据个体情况辨证治疗。

案1患者的特点为气道狭窄严重，表现为喉中痰鸣、喘促、吸气困难。房师认为是病久内舍于肺，肺气不宣，痰浊阻肺则见咳喘、吸气困难。针对本患痰浊阻肺明显的特点，在治疗主病的基础上加用麻杏石甘汤、黛蛤散、泻白散。麻黄开达肺气，重用石膏急清肺热以存阴，杏仁宣降肺气，共奏清肺化痰平喘之功。青黛清肺、肝之热，凉血解毒，蛤壳清泻肺热、化稠痰，2药合用为成方黛蛤散，是治痰热咳嗽的名方。桑白皮清泻肺热，平喘止咳，地骨皮降肺中伏火。现代药理研究表明，麻杏石甘汤有调节免疫、解热、平喘、镇咳等作用；黛蛤散对炭疽杆菌、志贺氏痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌等均有抑制作用。案2患者置入支架后呼吸困难有所减轻，但仍有咳嗽、咳痰以及心烦、潮热、汗出、失眠、手脚抽筋、麻木等更年期症状。房师认为该患肾阴阳倶损，冲任二脉经气亏虚，气血运行不畅或经脉失养，故出现手脚抽筋、麻木等症状；肾精不足、虚火上炎、心神失养则失眠、汗出。房师选调理阴阳的二仙汤治疗，专事调补冲任，燮理阴阳，以平为期。同时二仙汤可通过调节丘脑—垂体—性腺轴的功能，促进自身性腺分泌性激素增加，改善更年期症状，而无性激素的副作用。

[1]考希良，李嘉庆，李赛，等.四神煎对佐剂性关节炎大鼠细胞因子的影响.中华中医药学刊，2008，26（4）：777

[2]李娜，曲晓波，蔺爽，等.四妙勇安汤对大鼠血栓闭塞性脉管炎的抗炎作用及其机制.吉林大学学报（医学版），2003，39（2）：264

[3]张军平，许颖智，李明，等.四妙勇安汤对动脉粥样硬化模型兔氧化应激及炎症反应的影响.中医杂志，2010，51（1）：72

编辑：韦杭吴宁

R681.305

A

1672-397X（2014）02-0056-03

潘峥（1969-），女，本科学历，副主任医师，从事风湿病的中西医治疗研究。gaozhenpeng@vip.sina.com

2013-10-29