糖尿病合并脑梗死的中医药研究进展

刘苇苇，倪 青

(中国中医科学院广安门医院 内分泌科，北京 100053)

糖尿病合并脑梗死属于中医学“消渴”“中风”“偏枯”“消渴病脑病”范畴。是由高血糖、高血脂导致纤溶系统和凝血系统等异常，所发生的颅内大血管和微血管的病变，其发病率为非糖尿病患者的2～6倍，且以腔隙性脑梗死更为常见[1]，预后明显差于不合并糖尿病者[2]。中医药防治本病有其独特优势，现结合文献资料总结如下。

1 病因病机

糖尿病合并脑梗死是在消渴病的基础上发展而来的，以中风病的发展为转归。早期以消渴病的临床表现为主，无明显的肢体活动不利及言语不利，可归属于“消渴病”范畴；疾病后期发展为半身不遂，口眼歪斜，将其归属于“中风”范畴[3]，现代医家亦称其为“消渴病中风”[4]。

1.1 脾失健运，痰浊内生 患者嗜食肥甘厚味，导致脾胃运化失司，聚湿生痰，痰能生热，热极生风。《素问·通评虚实论篇》云：凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人则膏粱之疾也。可见早在《内经》成书时代，古代医家就认识到嗜食肥甘厚味为消瘅与偏枯共同的发病基础。现代研究也证实肥胖以及高脂饮食与糖尿病和脑梗死的发生密切相关。

1.2 气阴两虚，瘀血阻络 消渴病程日久，必伤及本元，气阴两虚，燥热煎灼津液，致血液黏稠；气虚则运血无力，阴虚则血行艰涩，病久入深，营卫之行涩，血瘀脉道，痹阻经络；瘀滞已成，则导致瘀血不去新血不生，瘀血阻于脑络，则神识不清，阻于经络则见半身不遂、口眼歪斜。

1.3 肝肾阴虚，情志所伤 明·戴思恭在《证治要诀·消渴》中谓：“三消久之，精血即亏损，或目无所见，或手足偏废如风疾。”可见当时医家已认识到消渴病久会导致中风等疾病，现代医学也证实糖尿病是脑血管病的独立危险因素。消渴病日久，肝肾阴虚，不能濡养筋脉，风火相煽，水不涵木，风阳内动，故见中风偏瘫；或因五志过极，气郁化火，则肝阳暴亢，气血逆乱，冲犯于脑，闭阻神窍，神机失用，发为中风。

1.4 年老体弱，肾精亏虚 本病好发于40岁以上年龄，随年龄增加发病率升高。正如王履所谓“中风者，凡人年逾四旬气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者，多有此疾，壮岁之时无有也，若盛肥则间有之”。年老之人，阴精亏耗，肝肾阴虚，肝阳偏亢，复因饮食将息失宜、劳累过度，导致阴虚阳亢，气血上逆，蒙蔽清窍，发为本病，皆内伤积损使然。

2 中医药临床研究

2.1 辨病治疗 近年来，诸医家在中医药理论的指导下，结合临床经验及现代药理实验研究成果，从风、火、痰、瘀、虚角度，应用中药复方治疗糖尿病合并脑梗死，临床验证多能取得满意的疗效。

以脑脉通口服液(主要成分为天麻、钩藤、胆南星、石菖蒲、水蛭、香附等)，治疗中风痰阻络证[5]，临床疗效显著。临床观察通脉降糖饮(天花粉、枸杞子、生地黄、山茱萸、石菖蒲、炙僵蚕、广地龙、葛根、丹参、川芎、鸡血藤)[6]治疗32例急性糖尿病性脑梗死神经功能缺损，治疗组有效率90.63%，对照组78.13%。运用参麦注射液及内服中药[7](生地黄、山茱萸、茯苓、当归、白芍、柴胡、栀子、全蝎、地龙、石菖蒲、郁金、甘草)治疗糖尿病合并急性期脑梗死,对照组30例予以抗凝、降脂及护脑药，治疗组总有效率93.8%,对照组66.7%，2组差异显著，且治疗后脑血流情况、神经功能缺损、症状积分改善以及内皮功能的改善与对照组比较均有显著差异。治疗组以降糖通脉方治疗糖尿病合并脑梗死32例[8],由熟地黄、黄芪、枸杞子、山茱萸、黄连、地龙、丹参等组成，对照组以心脑舒通和格列齐特，结果治疗组临床症状以及肢体功能改善优于对照组，能显著降低血糖水平。

2.2 辨证论治 对于糖尿病合并脑梗死的辨证论治多以益气活血、祛风化痰、化瘀通络、滋阴潜阳、化痰熄风、清热解毒、活血化瘀为常用治法，并根据疾病分期及证候的不同，多法并用，随症加减、标本兼顾、攻补兼施。有医家认为气虚血瘀、瘀热生毒、毒损脑络是糖尿病合并脑梗死的主要病机[9],有本虚标实，虚实夹杂的特点，治疗以清热解毒、益气活血为法。另有医家[10]指出糖尿病合并脑梗死主要病机为肝肾阴虚，脉络瘀阻，以中经络为主，以养阴活血为主要治法，临床多以地黄饮子加减治之。对于单纯风痰阻络者，治宜祛风化痰，通经活络。以口眼歪斜为主，可用牵正散；以失语或舌强言蹇为主，可用解语丹或资寿解语汤；以肢体麻木或半身不遂为主，可用温胆汤；寒痰阻络者，可用小活络丹；痰湿阻络者，可用涤痰汤合苏合香丸加减。亦有主张以益气养阴活血法治疗糖尿病合并脑梗死[11-12]。临床辨治糖尿病合并脑梗死首辨中经络、中脏腑，次辨闭证、脱证[3]。1)中经络:①阴虚阳亢，风阳上扰：治宜滋阴潜阳、熄风通络，方用镇肝熄风汤合天麻钩藤饮；②气虚痰阻：治宜健脾燥湿、化痰通络，方用半夏天麻汤；③气血不足，脉络瘀阻：治宜益气补血、活血通络，方用四君子汤合桃红四物汤。2)中脏腑：阳闭者，宜用至宝丹合羚羊角汤辛凉开窍、清肝熄风；阴闭者，宜用苏合香丸合导痰汤辛温开窍、豁痰熄风；痰火扰神者，宜用安宫牛黄丸合三化汤、涤痰汤豁痰开窍、通腑涤窍；脱证宜用参附汤回阳固脱。亦可分6型论治[4]：1)阴虚风动，瘀血阻络：治宜育阴熄风，化痰通络，方用育阴通络汤加减；2)气阴两虚，络脉瘀阻：治宜益气养阴，活血通络，方用补阳还五汤合生脉散；3)风痰瘀血，痹阻脉络：治宜化痰熄风，活血通络，方用化痰通络汤加减。4)痰热腑实，风痰上扰：治宜通腑化痰，方用通腑化痰汤加减。5)痰湿内蕴，蒙塞心神：治宜涤痰化湿，开窍醒神，方用涤痰汤加减送服苏合香丸。6)气虚血瘀：治宜益气活血，通经活络，方用补阳还五汤加减。

2.3 中药注射液 在西药治疗基础上，给予治疗组灯盏花素注射液，对照组维脑路通注射液[13],2周为1疗程，治疗组疗效明显优于对照组，且2组比较差异显著，治疗组肌力恢复情况以及血液流变学指标的改善明显优于对照组。另一项随机对照研究中[14]，治疗组53例应用灯盏细辛注射液，对照组30例应用曲克芦丁氯化钠注射液。结果治疗组总有效率(90.6%)明显高于对照组(73.6%)，差异具有统计学意义，且治疗组用药后纤维蛋白原明显降低。临床观察老年糖尿病合并脑梗死患者静脉注射葛根素的疗效，并与复方丹参液对照[15]，治疗组总有效率91.4%，对照组68.6%，且治疗组肌力改善明显优于对照组。在一般治疗基础上对照组37例给予复方丹参注射液静滴，观察组32例给予银杏达莫注射液[16]，结果显示银杏达莫注射液在改善日常生活能力、神经功能缺损及血液流变学方面优于复方丹参注射液。在一般治疗基础上，以血塞通治疗50例糖尿病合并脑梗死，总有效率92.5%[17]。

3 实验研究

实验将60只大鼠随机分为假手术组、脑缺血再灌注(IR)组、黄芪甲苷(AST)10 mg/kg组、40 mg/kg组和100 mg/kg组[18]，AST组分别于缺血前半小时腹腔注射相应剂量AST溶液，假手术组及IR组为等量生理盐水。应用改良线栓法制作大鼠一侧大脑中动脉缺血2 h以及再灌注24 h IR模型，结果显示AST 40 mg/kg、100 mg/kg组神经功能缺损评分、凋亡细胞数、梗死面积明显低于IR组，差异显著且疗效确切。研究丹参素对糖尿病合并脑梗死大鼠t-PA、Pal-I含量及mRNA表达的影响[19]，结果提示丹参素治疗组促纤溶因子t-PA含量及mRNA表达升高、抑制因子Pal-I含量及mRNA表达降低，且随着丹参素浓度的增大作用强度相应增强。说明丹参素可显著改善糖尿病合并脑梗死大鼠血浆和脑组织纤溶功能，预防糖尿病脑血栓形成。实验制备糖尿病合并脑梗死家兔模型[20]，模型组给予川芎嗪，研究表明川芎嗪对家兔脑部表皮血流量、细胞浓度以及红细胞流速均有不同程度增高，以大剂量组改善明显。

4 结语

综上所述，通过大量临床及实验证明，中医药治疗糖尿病合并脑梗死具有独特的优势，可明显改善患者生活能力、神经功能缺损及血液流变学状态，临床疗效肯定。中医治疗始终强调辨病与辨证相结合，临床治疗从风、火、痰、瘀、虚角度出发，常以益气活血、祛风化痰、化瘀通络、滋阴潜阳、化痰熄风、清热解毒、活血化瘀等方法治疗糖尿病合并脑梗死。

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