祛风通络方治疗儿童咳嗽变异性哮喘

宋辰斐，：夏以琳

(上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071)

儿童咳嗽变异性哮喘是一种特殊的哮喘，仅以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现，并未出现喘憋的症状，其咳嗽多在入睡前与清晨醒后明显且集中，夜间起夜时亦咳[1]。临床上常误诊为上呼吸道感染、支气管炎、咽源性或喉源性咳嗽而延误治疗。夏师认为，本病是慢性咳嗽中的一种特殊类型，病因以风邪为主导，治疗应用祛风通络法，临床使用经验方“祛风通络方”治疗此病，颇具效验。

1 病因病机

儿童咳嗽变异性哮喘历代无确切中医命名，因其症状以咳嗽为主，多将其归为“咳嗽”的范畴，且兼有“久咳”“顽咳”“干咳”等病名的特征[2]。其病位在肺，且与肝脾肾密切相关。《内经》中说道：“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴。”较多医家都将外感风邪作为本病的主要病因，风邪乃外感六淫之首，依据《内经·玉机真脏论》所云：“是故风者，百病之长也。今风寒客伤于人……弗治，病入舍于肺……发咳上气。”[3]肺本为娇脏，风邪外犯，极易受邪。《素问·太阴阳明论》亦云：“伤于风者上先受之”。外风最易侵犯上焦，而伏于肺络。且“风善行而数变”，风邪致病大多有起病快、变化迅速等特点。本病常可因感冒、冷空气、灰尘、油烟等外因诱发或加重，且对外邪反应敏感，起病迅速，此二点皆证明了本病的病因确与风邪相关。

夏师的不同之处在于遣方用药时兼顾内风的治疗。夏师认为，本病的主要病因虽为风邪，但风邪尚有内风和外风之别。其病机与一般咳嗽的外风侵袭肺卫之表不同，本病的病机为患儿内有宿邪，再遇外风，内外合邪而最终导致本病的反复发作，迁延不愈，内风与外风应当并重，此二者皆是本病的治疗关键。如外风不入里，内无留邪则病邪来去迅速，不致迁延不愈；若仅有内风而无外风相引，则无遇感引发，时轻时重之表现。小儿的气机调畅与肝肺密切相关，肝主升，肺主降，肝升肺降相济才能维持气机的平衡。小儿一旦外风入里，同气相求，内外相引，则致肝肺气机失调。“肝逆则诸气皆逆”，肺的肃降功能失常，引动肺气上逆，气道挛急而发为咳嗽。

六淫之邪存于自然之中，小儿每遇季节交替或环境变化则可感受外风致病。然内风的形成有所不同，夏师认为，患儿的内风与小儿的体质有关，小儿体质敏感，肝气本就易动，“肝常有余”，易形成内风。结合经络理论，即可从患儿常出现的眼睛红痒、鼻塞喷嚏、咽痒、刺激性咳嗽等症状来解释。因足厥阴肝经起于足大趾沿足背内侧向上进腹，属肝络胆，向上通过横膈，分布于胁肋部，向上绕咽喉进入鼻咽部。有一分支穿过横膈，向上流注于肺，与手太阴肺经相接。以上症状所表现的部位均为足厥阴肝经循行之所，由此推断此类症状可由肝风引起，印证了内风致病的病机。除此之外，内风也可由外风内传。因风性走窜留恋，加之小儿肺脾之气较虚，腠理不固，一旦感受外风，易入里内伏于肺。风邪又易与寒、热、痰、瘀等邪夹杂，入内痹阻肺络，使本病的治疗更为复杂。

因此，夏师主张祛风通络相结合，外祛风邪，内通肺络，内外合治，增强疗效。

2 临证体会

咳嗽变异性哮喘的病因病机特殊，遣方用药上也必须根据临床经验斟酌再三，方可切中病机，药到病除。 余师夏以琳师从上海市名老中医邵长荣教授，继承并发挥其师平肝止咳的学术思想，并用于儿科临床。认为本病一旦有痒感，随即剧咳，不能自止的临床表现与风证“风盛则痒”“风盛则挛急”的特性相符[4]。且咳嗽为气机失调的表现，而气机的调畅又与肝肺密切相关，因此以“祛风通络，治肝止咳”为治疗大法，临床选用“祛风通络方”治疗此类顽固性咳嗽，颇具效验[5]。

“祛风通络方”中药味甚多，因小儿“肝常有余”，易成内风，故此方注重治风止咳，于祛风通络解痉的虫类药之中加入宣肺理气之品，强调风邪去、气机调、肺络通则咳嗽自止。临床试验[6]证明，疏风活血药物中，风药对此病确有疗效。此方由地龙、僵蚕、蜂房、麻黄、桔梗、紫苏梗、百部、半夏、黄芩、射干、桃仁、甘草等组成。方中麻黄能宣通肺气、解痉平喘，又具疏风发表之功；地龙能祛风通络、解痉治咳；僵蚕即可祛外袭之风邪，又可熄内动之肝风，还可缓急止痉。三药共为君药，祛风宣肺，通络止咳。鼻咽喉为肺之门户，风邪袭肺，肺气失调等均可影响鼻咽喉，患儿常有鼻塞、咽喉不适的表现。蜂房能祛风攻毒，散肿止痛，方中用之以祛风通窍，改善鼻痒鼻塞症状；射干能清热解毒，消痰利咽，可缓解咽部不适；兼有黄芩能清上焦之火，泻肺中伏邪，此三药共助祛风通络，清热解毒，是为臣药。诸咳不离肺，咳嗽乃肺气上逆的表现，治疗必调肺气，务使其升降平衡。桔梗能宣肺祛痰利咽，且为肺经引经药，能携领诸药至病所；苏梗能理气宽中，可调畅三焦之气，增强调肺气之效。风邪易与寒热痰瘀等邪夹杂，且小儿体质娇嫩，变化迅速，病情复杂，痰瘀内阻于里，痹阻肺络，故加用半夏、百部化痰止咳，桃仁活血祛瘀，配合虫类药之力搜风通络，祛除伏痰，此五药共为佐药。甘草和中，缓急止咳，为使药调和诸药。此方配伍得当，可奏祛风通络，化痰止咳之功。临床应用时当轻清灵活，根据患儿症状随时调整，疗效甚佳。

3 病案举例

徐某，男，6岁。2013年6月1日初诊。患儿幼时有湿疹史，近1年来反复咳嗽，以夜间为重，偶见气促，曾服用阿奇霉素、头孢等抗感染药物治疗，症状无明显缓解，服用氯雷他定、顺尔宁可缓解症状。近来发作频繁，服抗过敏药后虽可缓解症状,但每1～2周发作1次。患儿就诊时咳嗽咯痰，痰量少色白，质黏难咯出，伴鼻痒，喷嚏，鼻涕较多，自汗盗汗，胃纳略差，小便调,大便2 d一行，质软。舌红，苔白腻。查体：咽略红，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。查血常规：白细胞6.76×109/L，中性粒细胞百分比37.9%，嗜酸性粒细胞百分比5.6%，CRP 0.50 mg/L，血IgE 401 IU/mL，较正常偏高。血过敏原示粉尘螨、霉菌、鸡蛋白、牛奶过敏。呼吸道局部分泌型IgA正常。患儿证属外感风邪，痰浊内蕴,治拟“祛风通络，化痰止咳”，方用自拟方“祛风通络方”加减。药物组成:麻黄6 g，僵蚕6 g，地龙9 g，蝉蜕9 g，蜂房6 g，辛夷9 g，旋覆花9 g，杏仁9 g，射干9 g，半夏9 g，百部9 g，紫苏梗9 g，前胡9 g，柴胡9 g，桔梗6 g，黄芩9 g，甘草9 g。7剂，水煎服。2诊：患儿服用上方后夜间咳嗽咯痰明显减少，无喘促，鼻痒流涕减轻，夜寐转安。胃纳欠佳，汗出仍多，二便尚调，舌红，苔薄腻。患儿外风渐去，内邪尤存，拟进一步健脾化痰。上方减麻黄、旋覆花、僵蚕、蜂房，加用陈皮6 g,茯苓9 g。7剂，水煎服。3诊:患儿咳嗽止，无鼻痒流涕，夜寐安稳，纳尚可，汗多，二便调畅。因患儿病程缠绵，卫表不固，脾运无力，痰湿夹杂，故治拟益气固表，培土生金。予太子参9 g，茯苓9 g，白术9 g，陈皮6 g，半夏6 g，白扁豆9 g，山药9 g，薏苡仁9 g，炒谷芽9 g，炒麦芽9 g，枳壳6 g，白芍9 g，防风6 g，黄芩9 g，麻黄根15 g，甘草6 g。7剂，水煎服。

按:患儿体内素有伏邪痹阻肺络，卫表不固导致外风入侵，内外相引，引动伏邪致肺气上逆，发为咳嗽。先以祛风通络方外祛风邪，内通肺络，风邪去、肺络通，则症自平。脾为生痰之源，脾虚致痰湿内生，2诊继续健脾益气以杜痰源；肺为华盖，风邪外袭，首先犯肺，若肺气虚衰，门户失守，外邪即可入里。3诊注重健脾养肺，培土生金，益气固表。卫表固则外御入侵之风，内邪祛则内无可引之邪，风邪既去，肺络通畅，咳喘自平。

4 结语

“祛风通络方”的临床疗效得益于“祛风通络，治肝止咳”的学术思想。方中虫类药能发挥走窜通达之性，搜风通络之功，用以行气活血、化痰散结，内除顽固伏邪，外祛易感之风。且现代药理研究证明，虫类药多具有抗过敏，解除痉挛的作用，因此对咳嗽变异性哮喘所表现的症状能起到很好的缓解作用。除此之外，夏师认为，咳嗽变异性哮喘患儿应当在生活起居上调适，患儿应当尽量避免情绪刺激，如查出过敏源则应尽量远离。服用中药除缓解症状外亦可减少发作，可在无症状时坚持中药调理。

[1]周静冬,冯晓纯,李劲松,等.浅议咳嗽变异性哮喘的发病时间[J].中华中医药杂志,2009,24(11):1491-1492.

[2]宋艳玲,郁晓维.小儿咳嗽变异性哮喘的中西医治疗研究[J].吉林中医药,2009,29(7):568-569.

[3]李彦军,马淑然,肖延龄,等.论风邪在过敏性哮喘发病机制中的重要作用[J].上海中医药杂志,2010,44(10):47-49.

[4]张颖,张晓丹,施红.邵长荣治疗咳嗽变异型哮喘的经验[J].中医文献杂志,2011,29(5):40-42.

[5]高红勤.邵长荣治疗咳嗽经验[J].中医杂志,2011,52(13):1098-1099.

[6]奚晓英.疏风宣肺活血平喘法治疗咳嗽变异性哮喘62例临床观察[J].吉林中医药,2012,32(9):916-917.