基于“治未病”理论指导下的《金匮要略》水气病诊治

2014-04-15李成卫

吉林中医药 2014年6期

李丹，李成卫

(北京中医药大学基础医学院中医临床基础系，北京 100029)

《金匮要略》第一篇第1条中提出了“治未病”的治疗原则、治未病的重要性和如何治疗未病，以及怎样处理已病和未病的关系。为此，可以得出：《金匮要略》的“治未病”原则实际上提供了一个完整的临证处方的诊疗思路，应用“治未病”原则来分析《金匮要略》原文可以更真实的了解原书的诊病思路。

1 《金匮要略》治未病理论所包含的三个原则

1.1 预防原则 “治未病”的概念最早见于《素问·四气调神大论》，“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”[1]。《内经》中的“治未病”主要强调未病先防，具有普遍适用的含义。《难经》将《内经》的“治未病”引入了具体的治疗当中，《七十七难》以“见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪”[2]，强调既病防变。《金匮要略》继承了《难经》既病防变之意，《脏腑经络先后病脉证第一》载：“问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”通过讲述肝病通常会传脾，因此治疗上当先实脾，使病不传脾，即治未病的第一个原则：未病先防和既病防变。现代医家已经将未病先防和既病防变发展为一种理念，如刘宏岩[3]认为，“要把治未病思想作为一种理念，将预防为先、防患于未然、截断疾病传变途径、防重于治等理念扎根在每位医生头脑中”。

1.2 整体治疗原则整体治疗即是在治疗方案上通过采用治疗尚未发生的疾病，来治疗已经发生的疾病，从而提高临床疗效的一种治疗方法。《金匮要略》第一篇第2条:“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之”历来有争议，如尤在泾认为是谬添注脚之误，陈修园认为“是述中工之误”，曹家达亦认为该删去。然仔细分析此段可发现以上三家对“十七句”的理解是错误的：其一，《说文解字段注》中“山海经谓木束为伤”可以得出“伤”字有“制”之意，不等同于伤病、毁伤。其二，南宋陈无择认为“十七句”中“伤”为“制”。其三，《素问·六微旨大论》中提到“亢则害，承乃制，制则生化”，可以得出五脏之间的“制”是维持五脏功能正常的重要因素，那么“伤”字作“制”讲，可以说明通过五行的制化，从肝病而调心脾以达到肝病自愈的理论是正确的。《金匮要略》中的“十七句”其实是“五行学说在《金匮要略》中的具体运用，是仲景治法精华的具体体现”[4]，是以五行相制学说为理论基础的一种整体治疗方法，《医宗金鉴》中称为“隔二隔三”之治[5]。现代医家将“隔二之治”发展为治疗与我脏有我克关系的脏，“隔三之治”发展为与我脏有克我关系的脏，并且有虚实两种不同的治疗方法[6]。为此，可以得出《脏腑经络先后病脉证第一》第2条提到肝虚病的治疗是采用“治未病”之心脾的整体治疗方法，来治疗已病之肝病，即治未病的第2个原则:整体治疗原则。

1.3 诊疗方案选择的原则从治未病的原则分析，治未病包括治已病和治未病，即治疗方案有直接治疗已病的对症治疗方案和治疗未病从而治疗已病的“间接”治疗方案。“间接”治疗方案包括2种情况：一是对症治疗方案加上“治未病”方案，二是舍弃对症治疗方案直接采用“治未病”的治疗方案。在《金匮要略》的诊疗体系中通常未病决定了诊疗方案的选择，即诊疗方案决定于未病。如《痉湿眒病脉证治第二》第11条：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之”，这一条之痉病具备了麻黄汤的典型症状，反而用了桂枝汤加减治疗，故后世注家多牵强附会认为此条应该有汗，那么从未病的角度来分析治疗方案的选择就不会犯此类错误，此条脉反沉迟可判断营气不足血少，不适合用对症治疗的已病方案而应该从未病的脉反沉迟来选择间接治疗方案，即桂枝汤，其有和胃气益气生津的功用，对痉病亦有间接治疗作用。《脏腑经络先后病脉证第一》第1条“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”也说明了在治疗疾病的方案选择上中工见肝之病，只知治肝即对症治疗，而上工治未病，在治疗方案的选择上，上工根据未病来选择治疗方案即治未病的第3个原则:治疗方案决定于未病。

2 水气病分析

2.1 水气病的已病分析水气病的已病包括水气病的病因病机和脉证。水气病，是指脏腑功能失调，导致津液运行障碍，以致水湿停聚，泛溢人体各部而形成以水肿为主症的疾病，即通常所说的水肿病[7]。历代医家对水气病有系统丰富的认识。《内经》时期称为“水”，《灵枢·水胀》中记载：“水始起也，目窠上微肿，如蚕新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水己成矣”，认为发病原因是外感风邪。《丹溪心法》将水肿病分为阴水和阳水两类，明朝张景岳根据水气互化的理论提出了水肿与气肿的区别与联系。发汗利小便与活血化瘀是治疗水气病的基本治疗方法，在《金匮要略》对水气病的诊疗中发汗与利小便是其基本的治疗方法，发汗用麻黄桂枝类，利小便以防己为基本药物，有热加石膏，身重汗出加黄芪，并根据不同的未病来调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。

2.2 水气病的未病分析和推导水气病即后世所说的水肿病，是以“头面、眼睑、四肢、腰背甚至全身浮肿为特征的一类病证，严重者还伴有胸水、腹水等”[8]，其基本病机是：脏腑功能失常，津液运行障碍而导致的水湿的停聚。其内在因素是各脏腑之气衰弱，气机受阻以致气不化水。津液的运行主要是依赖于脏腑的气化，气化不利会导致水停，水停日久会导致血瘀，血瘀又会导致水肿。因此从预防角度分析，防止气水血的传变和津液损伤是水气病诊治的首要任务，如条文“恶寒者，此为极虚，发汗得之……然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗”，强调津液的充足在治疗水气病中的重要作用和过汗引起的严重后果。条文18、19、20则提示水分病易治，血分病难治，因此在治疗上应该提前治疗防止出现传变的情况。从整体治疗角度分析，其一，脾胃是人体的水谷之海，在发汗利小便的同时，补充脾胃之气可以帮助祛除水湿，而在祛除水湿之后，脾胃功能的旺盛又可以弥补机体津液的不足。如条文25：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴续自汗出，无大热，越婢汤主之。”在越婢汤的治疗方案中需要发汗，但是石膏的用量大于麻黄，并且加入了益胃生津的姜枣草，说明治疗水气病一方面当用汗法，但是不能太过，否则会加重病情。其二，从气与水，表与里的关系看，以表治里，以气治水可以提高临床效果。如原文33条：“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”

基于以上两方面的考虑，原文在水气病的诊治过程中除了要考虑已病的水湿之外常常又要考虑到未病的情况，而在双方面的考虑下常常会选择一个最优的方案来治疗未病和已病。

3 诊治思路

3.1 防己黄芪汤证原文24条：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。”已病：风水脉浮身重，一身皆肿，汗出恶风。未病：恶寒，亡阳。方案选择：此条已病为风水表虚证治，身重为水泛肌表，汗出恶风是由于表卫气虚不固。陈修园《金匮方歌括》：“脉浮者，病在表也。何以不用桂枝、麻黄以发表祛风，而用防己、黄芪以补虚行水矣？”在本篇原文第4条:“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚，发汗得之”中可以找到答案，表卫气虚过汗会导致疾病向不良方向发展，腹痛加芍药说明发汗太过致使津液损耗出现了痉挛性的腹痛。因此，仲景用防己、黄芪补虚行水，用甘草、炒白术、生姜、大枣护胃，补土以胜湿，仅用棉被绕腰以发汗，体现了既病防变的思想，采用了间接治疗方案的第一种治疗方案。

3.2 越婢汤证条文25：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴续自汗出，无大热，越婢汤主之。”已病：风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出无大热。未病：渴，津液大伤。方案选择：此条为风水夹热之证治，《医宗金鉴》云：“风水之邪，全在表而不在里，故恶风一身悉肿，脉浮不渴也。初本无汗，身无大热，续自汗出而不恶风寒，表不虚也，故用越婢汤以发之”。故在表发汗可用麻黄，汗多之热为有内热非表虚可用石膏，然从未病之渴考虑，汗出多伤胃气，胃气伤则津液生成不足，导致疾病向坏病方向发展，而直接治疗方案的麻黄石膏二药又碍胃气，因此从治未病的既病防变的治疗原则角度当修正治疗方案，在直接治疗方案中加入生姜、大枣、甘草，正如陈修园所说“枣、草安中养正，不虑其过散伤液，所以图万全也”[9]。

3.3 防己茯苓汤证条文26：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”已病：皮水，四肢肿，四肢聂聂动。未病：表虚。方案选择：尤在泾《金匮要略心典》指出，“皮中水气，浸淫四末而壅遏卫气，气水相逐，则四肢聂聂动”，防己、茯苓善驱水气，桂枝、甘草治气上冲[10]。从未病的角度考虑，胡希恕认为水气病是络脉虚，黄芪能补中实表，只用桂枝、甘草、防己、茯苓治疗病情容易出现反复,故采用间接治疗方法通过黄芪补虚，可以防止水气再发。

3.4 桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤证原文33条：“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。已病：里。未病：表。方案选择：此条水饮内停乃阳气郁滞所致，在治疗上采用间接治疗方案的第二种治疗方案，以表治里“以畅达全身气机来间接消除局部的水停”[11]。正如尤在泾所说，“不直攻其气，而以辛甘温药行阳以化气”，用桂枝汤去芍药之间接治疗方法调节中焦，用麻黄细辛附子行阳化气使表里气机畅通，通过治未病的表来间接治疗已病的里，从而消除胃部的水液停聚。

3.5 黄芪芍药桂枝苦酒汤原文30条：“问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得为之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。”已病：黄汗，身体肿，发热汗出，渴。未病：脉沉，津液大伤。方案选择：黄汗的病机为营分郁热，从已病分析此病由于汗出而浴，表虚受邪所致。黄芪、桂枝解肌邪以固卫气。从未病分析“汗出沾衣如柏汁，则津液内竭”(《医宗金鉴》)，因此在治疗方案的选择上当固护津液，以防既病防变，而“白芍、苦酒止汗液，以摄营气，营卫调和，其病已矣”(《医宗金鉴》)。