五脏与内伤咳嗽辨治

刘 敏，马玉玲，曾秀娣，曹 勇

(暨南大学医学院中医系，广州510632)

咳嗽是临床常见肺系病症，多与肺失宣降，肺气上逆相关，见于上呼吸道感染、急慢性支气管炎、肺炎等。咳嗽日久，迁延不愈，可致痰饮咳喘、劳损及肺胀。从中医病因而言，分为外感与内伤咳嗽。外感咳嗽多为风寒燥邪袭肺;内伤咳嗽则是因脏腑功能失调，导致内生邪气干肺，或他脏影响肺的功能所致。肺为娇脏，五脏病变亦常累及于肺，继而发生咳嗽［1］。正如《素问·咳论》篇指出:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”此处之“咳”，多指内伤咳嗽而言。肺脏与他脏在生理情况下相互联系，在病理上，心为阳脏，五行属火，心肺同居膈上，心火亢盛，火热刑肺则肺失清肃，久则耗血伤阴;肝失疏泄，气郁化火，肝火犯肺，引起肺失清肃;脾失健运，水湿不化，聚湿成痰，痰阻气道，致使肺气不利;肾阴亏虚，肺失滋养，以致干咳，甚则咳血，是故“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。因此，对于内伤咳嗽的探讨，不仅责于肺脏功能失调，五脏六腑功能受损或失调均可导致肺气上逆而咳嗽。故治内伤咳嗽，须先辨其证，知其脏，然后论其治，方能对证下药，病瘥矣。

1 内伤咳嗽与心

《素问·咳论》云:“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹。”心咳的主要临床表现为咳嗽后引起心胸部疼痛，喉咙梗咽不顺，病情较重者会出现咽喉肿胀、疼痛等症状。手太阴心经起于心中，其分支从心系走出，上行循咽喉，其直行之脉亦是从心系别出，上行至肺系，是故心咳会引起咽喉部及肺部症状，正如《诸病源候论·咳嗽病诸候》:“心咳，咳而唾血，引手少阴是也。”心咳的病机主要是心火亢盛，上炎犯肺，灼伤肺金，肺失清肃，从而引起肺气上逆致咳，治疗:清心泻火、宣肺止咳。常用药物:黄连、黄芩、桑白皮、麦冬、淡竹叶、莲子心等。常用方剂:泻心汤合泻白散之类［2］。方中以黄芩、黄连、淡竹叶、莲子心清心肺之热，疗效颇佳。《医醇?义·咳嗽》:“心经之咳，咳少心烦，夜不成寐，玄妙散主之。”此为心经郁热日久致心血暗耗，阴液亏虚从而引起心肺阴虚，出现干咳无痰或痰少而黏，甚则痰中带血，五心烦热，午后低热，夜寐难安，治宜养阴清心、化痰止咳，方用玄妙散加减。心肺气虚，清肃无权证的临床表现主要是久咳不愈，咳声低微，心悸气短，自汗，动则更甚，神疲体倦，或面色白，舌质淡，脉细弱或结代。治疗:补心益气、肃肺止咳。常用药物:黄芪、太子参、党参、炙甘草等。常用方剂:养心汤、保元汤之类［2］。

2 内伤咳嗽与肝

《素问·咳论》曰:“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两紸下满。”肝咳的主要临床表现为咳嗽伴两侧胁下疼痛，痛甚者躯体转侧不利，转侧会引起两侧胸胁下胀满不舒。因肝主疏泄，肝气宜升;肺司呼吸，肺气宜降。升降平衡，则气机调顺［3］。又因足厥阴肝经上行贯穿横膈，疏布于胸胁，另有一分支从肝系别出，穿过膈肌后上注于肺，故肝郁气滞，气机不畅，影响肺之宣降，肺气上逆，从而出现咳嗽伴胸胁部胀满疼痛。是故《诸病源候论·咳嗽病诸候》云:“肝咳，咳而引胁下痛是也。”肝属木，肺属金，肝咳的病机主要是肝失调达，气郁不舒，郁久化火，木火刑金，致使肺失宣降，从而上逆致咳［4］，治疗上宜疏肝降火，顺气止咳，临床上常以黛蛤散合泻白散加减治疗。胸闷甚者可加瓜蒌、枳壳理气宽胸;痰少而黏者，加知母、贝母滋阴清热润肺;咳嗽日久，火邪伤津，口燥咽干者，酌加沙参、麦冬、天花粉益阴生津。

3 内伤咳嗽与脾

《素问·咳论》指出:“脾咳之状，咳则右胁下痛，隐隐引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。”即脾咳的临床表现多为咳嗽并右侧胸胁下疼痛，可牵涉至肩背部，导致肩背部隐痛，痛甚者无法活动，活动后咳嗽加剧。亦可兼见口中流涎，咳引少腹之症。脾主运化，运化失职则水液代谢紊乱，引起水湿停滞，日久成痰，所谓“脾为生痰之源”。然“肺为贮痰之器”，脾失健运，痰湿内生，贮聚于肺，壅遏肺气，以致肺气不利，出现咳嗽［5］。对于慢性咳嗽，临证更应该注意肺脾并治，调畅气机，健脾化痰［6］。治疗上常以健脾燥湿，理气化痰之法，方以二陈平胃散合三子养亲汤临床上运用最多。若痰郁日久生热，痰热阻肺，症见咳嗽气促，痰黏黄稠，或咳血痰，身热，舌红，脉滑数，宜用清金化痰汤清热肃肺，化痰止咳。

4 内伤咳嗽与肾

《素问·咳论》云:“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”“肾咳，咳则耳聋无所闻，引腰脐中是也。”肾咳的临床表现主要是咳嗽兼见腰背部互相牵引作痛，亦可引起耳聋、听力下降，病重则会出现咳嗽涎唾。“腰为肾之府”，肾经贯穿脊背，其直行支从肾系上行至肝及横膈，入于肺中。《医述·咳嗽》谓:“肺金之虚，多由肾水之涸，而肾与肺又属子母之脏而呼吸相应，金水相生，若阴损于下，阳孤于上，肺苦于燥，则咳不已，是咳虽在肺，而根实在肾。”可见其病机主要是肾阴不足，无以滋养肺脏，肺失濡润，以致肺肾两虚，燥热内生，肺失宣降，从而引起咳嗽［7］。治疗重在补肾，补肾水以益其母，即金水相生法［8］。方选月华丸加减滋养肾阴、润肺止咳。若肺肾阴虚日久，出现虚火灼金之症，可选百合固金汤合秦艽鳖甲散加减以滋阴补肾、润肺止咳。

5 内伤咳嗽与肺

“然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”心、肝、脾、肾功能失调虽皆可引起咳嗽，但其标始终在肺，此外，肺脏自身功能紊乱，亦可引起以其脏为本的咳嗽。《素问·咳论》曰:“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血”，指出肺咳的主要临床表现是咳时气喘有声，重者出现咳血。其病机不外乎:1)肺阴不足每致阴虚火旺，炼津成痰，肺失濡润，肺气壅遏，宣降失宜，气逆而咳［9］;2)肺气亏虚，肃降无权，气逆于上，而致咳嗽。肺阴亏虚之咳多见干咳，咳声短促，痰少或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，盗汗，形体消瘦等，首选沙参麦冬汤加减以滋养肺阴，化痰止咳。肺气亏虚所致咳嗽的症状表现主要是咳嗽无力，声低，气短，自汗，自觉周身无力等，其治法为补肺益气止咳，临床上常用补肺汤合玉屏风散加减治疗［4］。

6 结语

五脏六腑之咳多为内伤咳嗽，其病机多属正虚邪实，其特点是起病缓慢，病程较长，迁延难愈或易于复发，治疗上亦需辨清标本缓急，虚实主次。《医醇?义》:“后人不明此义，一遇咳嗽，不辨其所以致咳之由，但从肺治，又安怪其效者少，而不效者多耶?”中医讲究辨证论治，治病求本，非见咳必责之于肺，而是通过望闻问切收集的四诊资料分析论证而寻求治病之本，因五脏六腑均能引起咳嗽，临床上必须审症求因，才能从本质上将疾病治愈［10］。

［1］龚鹏．孟河医派论咳嗽［J］．吉林中医药，2011，31(12):1143-1145．

［2］刘驯，孙景环．周天寒教授治疗“心咳”临证经验［J］．中医学报，2013，28(3):355-356．

［3］刘紫凝．肝咳的分型与辨证治疗［J］．中国中医急症，2009，18(7):1175-1176．

［4］周洁，郑心，陈萍，等．浅析“五脏六腑皆令人咳”［J］．河南中医，2009，29(10):960-961．

［5］陈武杰．浅谈“五脏六腑皆令人咳”的辨证施治［J］．辽宁中医药大学学报，2008，10(2):20-21．

［6］蔡骏逸，刘友章．刘友章教授治疗慢性咳嗽经验［J］．长春中医药大学学报，2012，28(2):228-229．

［7］王志英，仇正南．浅述肾咳［J］．陕西中医函授，2000(2):3-4．

［8］王岩岩．从一行学说析内伤咳嗽的治法用方［J］．长春中医药大学学报，2009，25(2):161-162．

［9］郑丽．“咳敏汤”治疗小儿过敏性咳嗽肺阴不足证的临床观察［D］．南京:南京中医药大学，2013．

［10］王禄．内伤咳嗽辨治八法［J］．中国实验方剂学杂志，2011，17(10):291-292．