复合组织移植治疗手部复杂性损伤的护理体会

2014-04-15李红石玉岚冯明光李峰于丹丹武警上海市总队医院骨科上海201307

军事护理 2014年18期

,李红,石玉岚,冯明光,李峰,于丹丹(武警上海市总队医院骨科,上海201307)

陆萍,李红,石玉岚,冯明光,李峰,于丹丹(武警上海市总队医院骨科,上海201307)

目的探讨带足背皮瓣的多趾甲瓣联合对侧足背皮瓣游离移植一期全手五指再造术修复多手指及手掌皮肤脱套伤的护理方法。方法应用显微外科技术分别选用一侧足第2、3趾再造中、示指,对侧足第2、3趾再造环、小指,足拇甲瓣再造同侧手拇指,足背皮瓣联合足底V形皮瓣修复手掌及手背皮肤缺损。同时,一足切取带拇甲瓣与第2、3、4趾多趾甲瓣的足背皮瓣和另一足背皮瓣游离移植修复多手指及手掌皮肤脱套伤。结果再造指、移植足背皮瓣和各趾甲瓣全部成活,再造手外观良好,手指屈伸及对指、对掌功能恢复,患者非常满意。结论急诊Ⅰ期多组织瓣复合移植修复手部严重损伤具有最大程度保留手部残存非失活重要组织、最大程度修复重建手部功能的优点,是理想的治疗方法。

手指;毁损伤;足趾移植;多趾甲瓣;足背皮瓣移植再造;护理

手及手指毁损及广泛皮肤脱套伤是严重的手部损伤。近年来,随着显微外科技术的发展,手指大部软组织缺损复合组织瓣移植再造与修复重建手部功能的方法也日益广泛应用。武警上海市总队医院自2006－2013年共收治机器绞轧致手及手指皮肤广泛撕脱患者6例,其中1例患者五指全部缺损。所有患者均选择足背皮瓣和多趾趾甲瓣复合组织瓣游离移植急诊Ⅰ期修复重建,其效果满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006－2013年,武警上海市总队医院共收治机器绞扎伤致手及手指皮肤广泛撕脱缺损的患者6例。其中男4例、女2例;年龄12～36岁,中位年龄26岁。患者从伤后到入院时间为1～5 h。受伤部位:左手1例、右手5例。入院查体显示, 6例患者均有4～5指不同程度的皮肤及软组织广泛脱套、轻度指骨骨折及肌腱损伤。

1.2 方法

1.2.1 手及手指皮肤广泛撕脱复合组织瓣联合修复手术方法足趾趾甲瓣、足背或足底复合组织瓣设计、切取,必须依据患者手指、手掌和手臂毁损情况及软组织脱套范围缜密进行。手背部、手示、中、环、小指毁损性脱套损伤一般取足背皮瓣带拇趾与第2、3、4趾趾甲瓣修复;手示、中、环、小指和手掌部软组织毁损性脱套损伤一般取足底皮瓣与带拇趾与第2、3、4趾趾甲瓣修复。

1.2.2 双足多趾趾甲瓣和足背、足底皮瓣联合移植五指再造术选用左足第2、3趾再造环、小指,左足拇趾甲皮瓣再造左手拇指,带足背皮瓣修复手背侧皮肤缺损。切取左拇趾拇甲瓣时带部分末节趾骨的趾甲皮瓣修复左拇指缺损。以右足第3趾再造示指、第2趾再造中指,复合右足足底V形皮瓣足底部皮瓣修复手掌侧皮肤缺损。

1.3 结果患者术后再造指全部成活,随访36个月再造手外观良好,可对指、对掌,握力达健侧90%,两点辨别觉测定再造指2 mm,双足行走正常。行复合组织瓣联合修复手术的患者皮瓣、甲瓣均成活,外形满意,皮瓣不显臃肿。经随访已恢复手指屈伸活动及对掌、对指功能,并可简单持物。其中3例患者已行二期手术整形,指蹼加深,再造手指更接近正常。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理本组6例均为年轻患者,因突发受伤,担心今后致残丧失劳动能力,影响个人成家问题。有些因为家庭经济状况担心医疗费用。产生恐惧、焦虑、忧郁、甚至悲观失望有轻生的念头。我们除了向患者交代相关手术方式及功能锻炼外,还请成功病例的患者现身说法,主动与家属和单位进行沟通,得到家属在生活上的支持和单位在经济上的支持,使患者从愁眉不展到情绪稳定并能积极配合治疗护理,达到了预期的目标。

2.1.2 术前准备本组6例患者的伤口均有活动性出血,伤口周围的皮肤用生理盐水冲洗并抬高患侧肢体,完善术前各项检查,按医嘱进行血常规、生化、血凝四项等化验;药物过敏试验、抗破伤风等对症治疗。告知患者术前禁食、禁水的目的,吸烟的危害性。

2.2 术中护理行手及手指皮肤广泛撕脱复合组织瓣联合修复手术时,患者在硬膜外麻醉下切取皮瓣。切取皮瓣时要注意保护血管分支,尤其是跖底动脉穿支及发至左拇趾与第2、3、4趾的血管分支。术中出现血管痉挛给予局部滴注罂粟碱30 mg,对有高凝趋向的患者给予低分子右旋糖酐静脉滴注,可以有效缓解动静脉痉挛,提高手术的成功率。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察多组织瓣组合联合移植通常是Ⅰ期共同修复某一区域的多组织广泛缺损[1]。组合组织移植的血管吻合方式限制了移植组织的选择。若患者术后发生血管危象时,容易出现连锁反应,故术后应密切观察移植组织瓣血运变化。术后前3 d应1次/h。皮瓣移植后,术后早期处理相当关键,护士要严密观察组织瓣,如复合组织瓣色泽、毛细血管充盈反应、温度、肿胀程度、渗血等。若动脉供血不足,则皮瓣色苍白、张力低、皮温较低。如静脉回流差,则表现为皮瓣色泽暗紫且张力高。有异常要及时报告医生紧急处理。护士换药时,应注意查看有否皮瓣下淤血压迫,或吻合口血管痉挛导致供血不畅,必要时要及时手术探查,取出血栓,以确保皮瓣成活。

2.2.2 体位护理患肢下方垫一软枕,使患肢保持功能位,以利于静脉回流。减少患者搬动和体位变化。术后的功能康复治疗应在专业康复医生的指导下进行正确的功能锻炼,并配合理疗等手段,使手的功能取得满意的恢复。

3 小结

急诊全手掌及五指再造,可增加手掌宽度、增强手的握力[2-4],具有不可替代的优点。再造时要选择动脉血管串联足部复合组织瓣游离移植再造一手五指及部分手掌,减少了对残肢血液供应的破坏。合理排列重建手指,错落有致的外形使其功能和外观与正常手接近。必须明确的是,手术为Ⅰ期急诊手术,发生感染概率高、操作复杂、手术技术要求高,手术难度和风险较大。临床应取慎重态度,除非相当技术力量,需密切熟练合作才能完成。但此类手术对患者无疑是得大于失,所以在患者有强烈的愿望时,应严格掌握适应证,具体决定个体化手术方案。此外,由于是急诊Ⅰ期实施多组织瓣移植手术,手术的风险要充分向患者及家属交待,取得患者的配合和理解,也是手术成功的重要环节[5-6]。

[1]穆广态,李峰,康志学,等.游离皮瓣修复四肢复杂性软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2005,28(3):252-254.

[2]裴国献.显微手外科学[M].上海:上海医科大学出版社, 1999:265.

[3]李峰,穆广态,梁定顺,等.游离足趾、拇甲瓣移植与修复拇、手指缺损56例[J].武警医学,2004,15(6):449-451.

[4]滕云升,吴强驹,张朝,等.组织瓣联合移植急诊修复手部严重组织缺损[J].中华手外科杂志,2001,17(4):195-197.

[5]程国良.足部皮瓣在拇指及手指再造与修复中的应用[J].中华显微外科杂志,2005,28(4):294.

[6]张全荣,寿奎水,施海峰,等.双侧足趾皮瓣组合移植一期修复手部脱套伤并再造手指[J].中华显微外科杂志,2006,29(6):419-421.

(本文编辑:郁晓路)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.18.017

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1008-9993(2014)18-0053-02

2014-02-09

2014-06-06