意识障碍肿瘤患者全身麻醉下行射波刀治疗的护理及其体会

蔡昌兰,陈杉杉,李琼

(解放军海军总医院肿瘤诊疗中心,北京100048)

意识障碍肿瘤患者全身麻醉下行射波刀治疗的护理及其体会

蔡昌兰,陈杉杉,李琼

(解放军海军总医院肿瘤诊疗中心,北京100048)

第四代“射波刀”,又称立体定位射波手术平台(cyberknife stereotactic radiosurgery system),是目前全球最新型的全身立体定位放射外科治疗设备[1]。它可治疗全身各部位的肿瘤,其最大突破性在于实时影像引导定位技术、动态肿瘤追踪治疗技术及利用身体骨架结构作为靶区定向和射束修正技术,给患者提供了无痛、无创的全新肿瘤治疗方法。每次射波刀治疗过程大约40～60 min,部分老年患者意识不清,治疗配合度差,无法完成整个治疗过程。我科采用静脉全身麻醉下配合全程心电监护治疗患者3例,均顺利完成整个疗程的治疗,现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年8月海军总医院肿瘤诊疗中心采用射波刀技术治疗了首例患者,目前已治疗各类患者80余例。其中3例患者意识障碍,治疗配合度差,3例患者中男2例、女1例,年龄79～86岁,其中脊髓转移1例、肝转移2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 射波刀治疗方法 射波刀立体定向放射治疗总剂量20～40 Gy,一般分4～6次进行治疗。G4射波刀系统拥有颅骨追踪、金标(标志点)追踪、椎体追踪、肺追踪和同步呼吸追踪等五种追踪方法[2]。它们通过对比治疗中实时拍摄产生的图像和DR生成的图像,计算出机械臂需要校准的数值和度数,从而实现对肿瘤亚毫米精度的放射治疗。

1.2.2 麻醉过程 (1)术前准备。向患者家属交待手术可能存在的风险,签署麻醉知情同意书。(2)用物准备。氧气袋2个、鼻氧管1根、口咽通气道1个、心电监护仪1台、吸痰装置1套(抢救物品:气管插管1个、呼吸面罩1个、呼吸气囊1个、插管喉镜1套)。(3)药品准备。咪达唑仑(10 mg/5 ml)1支,依托咪酯(20 mg/10 ml)1支,抢救药品,如麻黄碱(30 mg/1 ml)1支、阿托品(0.5 mg/1 ml)2支。(4)麻醉过程。开放2路静脉通路,常规心电监护,鼻氧管吸氧5 min后,静脉给予咪达唑仑2 mg,观察患者生命体征,尤其血氧饱和度,待患者睡着后,采用推举下颌法开放气道,保证血氧饱和度安全平稳值,后经口插入口咽通气道,并将头右偏15°左右,将鼻氧管固定于口咽通气道上,给予依托咪酯4 mg静脉滴注,再次观察血氧饱和度,待患者生命体征平稳后进操作间经视频监护下行射波刀治疗。

1.3 结果 3例患者意识障碍,均顺利完成整个疗程的治疗,未发生全身麻醉相关的不良反应。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 术前完善各项血常规、肝肾功及心肺功能检查。治疗开始前查血常规,注意患者血象情况。行射波刀治疗的患者白细胞计数应不低于3.0×109/L,血小板计数不低于80×109/L。如患者白细胞低于3.0×109/L和/或血小板低于80×109/L,则应在射波刀治疗开始前给予使用升白细胞、升血小板的药物,待患者血象恢复正常后方可治疗。本组3例患者治疗前血象检查均合格。注意避免治疗前发热、免疫力降低等状况,告知患者及家属术前6 h禁食、水,治疗时穿棉质内衣,去除金属装饰物和假牙。

2.1.2 皮肤护理 老年患者皮脂单薄、皮肤弹性差,且射波刀单次治疗时间较长,治疗过程中制动,患者往往需要保持仰卧位1 h左右,故年老瘦弱以及营养不良等患者在开始治疗前,一般给予骶尾部以及骨突处减压敷料保护性贴敷,防止治疗过程中局部组织长时间受压,血液循环不畅而出现压疮。

2.1.3 健康宣教 健康宣教主要包含以下5个内容:(1)向患者及家属解释射波刀治疗的原理及治疗过程,解除患者疑问。(2)讲解射波刀治疗的优点。射波刀治疗具有无痛苦、无创伤、无失血、风险低、疗程短、舒适度高、定位准确等优点。(3)告知患者静脉全身麻醉的过程,消除他们的恐惧感,使其能够积极配合射波刀治疗。(4)介绍射波刀治疗过程中进行全身麻醉的优点。全身麻醉能够保证患者顺利接受全程治疗,增强患者疾病治疗的自信心。(5)介绍射波刀治疗后的常见不良反应,如食欲减退,疲乏无力,咳嗽等症状。告知患者及家属射波刀治疗后出现这种情况是一种常见症状,治疗结束后可自行缓解,避免紧张、焦虑,保持心态平稳[3]。

2.2 术中护理 注意术中保暖,给患者加盖棉被,预防感冒。术中合理固定口咽通气道,患者四肢给予约束带约束,视频由多角度、全方位监控患者头部、肢体、心电监护及设备运转情况,护士于操作间密切观察患者生命体征,血氧饱和度低于90%或麻醉药效减弱时暂停治疗,给予干预。本组患者中1例在治疗过程中发生3次血氧饱和度低于90%,其中给予吸痰1次,余2次未处置,均自行缓解。每次治疗中均需追加麻醉药物1次(依托咪酯2 mg)。本组3例患者均顺利完成治疗。

2.3 术后护理

2.3.1 麻醉苏醒期的护理 (1)用物准备。患者在苏醒期可能会出现无意识躁动,作为护理人员,要做好安全防护工作。充分准备各类抢救物品,并使其处于良好备用状态[4]。(2)保持呼吸道通畅。治疗结束后,患者在医生及护士全程监护陪同下安返病房,给予去枕平卧位,头偏向一侧,鼻氧管吸氧,必要时给予吸痰,清除口腔分泌物,保持呼吸道通畅,患者清醒后去除口咽通气道固定,给予口腔护理。(3)密切观察病情变化患者治疗结束回到病房应注意保暖,调节适宜室温。立即给予心电监护,监测体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度,详细记录病情变化。注意观察有无血压下降、体温升高及尿量减少等全身中毒症状。及时给患者补充体液,静脉给予抑酸、止吐、补液治疗。

2.3.2 不良反应的护理 (1)恶心呕吐的护理。本组患者治疗靶区与胃相距较近,治疗时胃部易受到一定剂量的照射,导致患者出现恶心、呕吐等消化道反应,严重时还会出现放射性胃炎。因此,护士应告知患者治疗期间进食软食,避免生冷刺激性食物,以保护胃肠道黏膜;创造舒适的进食环境,向患者讲解保证正常饮食的必要性,鼓励患者少食多餐;在治疗结束后给予患者静脉输注奥美拉唑、格拉司琼等抑酸、止吐、保护胃黏膜的药物,鼓励患者在输注此类药物30 min后进食。(2)骨髓抑制的护理。由于造血系统对于放射线较敏感,大部分患者治疗时都会出现外周血象降低的情况,尤以白细胞的降低为明显,造成机体免疫功能下降,出现感染。因此,护士应嘱患者治疗期间减少活动,减少人员探视,避免交叉感染;协助患者做好生活护理,保持个人卫生;合理调整饮食结构,宜多食用高蛋白质、高维生素、低脂肪食物;每周复查血常规,如白细胞＜3.0×109/L,应立即遵医嘱应用升白细胞的药物;每日监测患者体温变化,如有发热等感染症状征象,应及时给予处理,必要时正确应用抗生素等。本组3例患者治疗后出现白细胞下降,均经积极治疗后恢复。(3)肝功能异常的护理。本组2例患者进行射波刀肝转移瘤治疗,由于射线在杀肿瘤细胞的同时,对周围健康的肝组织也有一定损伤,出现以转氨酶升高为常见表现的肝功能障碍。因此,护士应遵医嘱每周复查患者肝功能及各项生化指标,若出现异常情况,应及早对症处理,给予药物护肝治疗[5]。本文中2例患者治疗期间均出现不同程度的转氨酶升高,经积极治疗后恢复。

3 体会

射波刀是一种新的可治疗全身病灶的放射治疗设备,它使用最轻巧的直线加速器,体积小、质量轻,因此可安装在机械臂上,在治疗床的上空,离患者身体外半球形一定的距离,可作任意方向的移动,可以作等中心、也可以作非等中心的照射,临床精确度在0.95 mm以下,无同心或共面机械设计的约束,使得射线入射角度更多,能够更好地避开受保护的器官。射波刀拥有电脑断层和X线摄影机两套立体定位摄影系统。治疗时的X线立体定位摄影可以实时地进行位置验证,实现图像引导放疗。另外,射波刀克服肿瘤随呼吸而运动的困扰,除了对远离骨骼系统的肿瘤附近软组织植入金标外,还采用了红外线追踪呼吸运动,降低或避免了周围正常组织或重要器官受到照射,减轻周围正常组织的反应[6]。护士在治疗前给予正确的指导和知识宣教,取得患者及家属配合,治疗中严密监护,治疗后精心护理,减轻患者及家属心理压力,最大限度地减少不良反应的发生,使治疗顺利完成,对提高疗效和保证患者安全是非常重要的。

射波刀;全身麻醉;躁动

[1]张树平,肿瘤放射治疗的理论基础与技术进展[J].实用医技杂志2013,20(5):477-479.

[2]陈光耀.射波刀放射外科新技术的发展[J].国际肿瘤学杂志,2007,34(11):870-872.

[3]黄赛男,射波刀治疗早期非小细胞肺癌患者的观察与护理[J].天津护理,2012,20(6):375-376.

[4]吴喜珍,静脉复合全麻后复苏期的护理[J].护理研究, 2013,13(7):163.

[5]梁键,射波刀治疗原发性肝癌60例观察与护理[J].微创医学,2009,4(4):446-447.

[6]朱锡旭.射波刀的临床优势[J].医学研究生学报,2009, 22(6):667.

(本文编辑:郁晓路)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.18.019

R454.9

A

1008-9993(2014)18-0057-02

2014-02-07

2014-06-03

蔡昌兰,本科,主管护师,主要从事临床护理工作