优质护理工作模式及效果的研究进展

董春玲,张雅丽

(上海中医药大学附属曙光医院护理部,上海201203)

优质护理工作模式及效果的研究进展

董春玲,张雅丽

(上海中医药大学附属曙光医院护理部,上海201203)

护理工作是医疗卫生事业的重要组成部分,为全面加强医院临床护理工作,改进护理服务,提高护理质量,提升患者满意度,构建和谐医患关系,卫生部于2010年1月提出了“优质护理服务示范工程”活动方案。据此,全国各医院均以“提供满意服务”为主要目标和核心要求,积极开展以“夯实基础护理”为主要内容和关键措施的优质护理。优质护理内容丰富,实践方式无固定模式,实施近4年来,全国各医院均在摸索中前进,现综述如下。

1 优质护理服务理念的更新

新中国成立后,特别是改革开放以来,我国护理事业发展迅速。为更好地适应社会的发展以及患者的需求,护理工作模式在功能制、责任制、整体制等基础上不断继承发展[1]。至2010年开展优质护理服务示范工程活动之前,我国大多数医院以功能制护理为主。随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变,1980年,美国波士顿大学李士鸾博士将护理程序及责任制护理的有关概念理论引入我国,使得护理服务理念从“以疾病为中心”转向“以患者为中心”。1995年,卫生部在全国推行整体护理以取代责任制护理[2],但部分医院为追求经济利益缩减护士配置、增加护士工作职责和范围,使得整体护理工作模式的普及和深入受到较大的阻碍[3],因此效果并不理想。

21世纪以来,现代医学模式和健康观念较大地丰富了护理工作的内涵,也对护理工作提出了更高的要求。而医疗体制的改革深入、高等护理教育普及为护理改革发展提供了机会和平台。树立“以病人为中心”的整体护理理念,提高护理质量,保障医疗安全,满足患者身心健康需求必然成为护理工作发展的方向。因此卫生部于2010年1月提出“优质护理服务示范工程”活动方案。“优质护理服务”是指“以病人为中心”,强化基础护理,全面落实护理责任制,深化护理专业内涵,整体提升护理服务水平。其内涵主要包括要满足患者基本生活的需要,保证患者的安全,保持患者躯体的舒适,协助平衡患者的心理,取得患者家庭和社会的协调和支持,提升患者与社会的满意度。优质护理服务是深化医药卫生体制改革、落实科学发展观的重要举措,旨在改进护理服务,提高护理质量,提升患者满意度,构建和谐医患关系。

2 优质护理服务方法的改进

2.1 转变护理理念

2.1.1 充分学习优质护理内涵 各医院首先通过培训加深护士对基础护理的认识,并纠正部分护理人员思想认识上的偏差[4],从而保证优质护理的顺利实行。优质护理理念及实践的培训形式多样,如在科室组织全科护士采用集中分期学习优质护理服务示范工程文件,并采取理论试卷测试及护士长抽查的方式考核学习效果[5];另外,科内座谈会、读书报告、讨论等也是加深护士对优质护理目的和意义理解的重要方法[6]。通过学习,使护士了解了优质护理的目的意义,认识到基础护理的重要性,从而提高了参与的积极性。

2.1.2 加强业务培训,改进护理质量 扎实的基础理论和娴熟的专科技能是保证优质护理安全有效落实的基础,因此在转变护士理念的同时,业务的培训必不可少。毛永霞[7]所在医院在优质护理工程实施过程中,每月坚持业务学习及质控分析会。学习内容包括护理法律法规及工作制度、基础理论及技能、专科技能、护理新技术新进展等。质控分析则主要针对当月护理工作中发现的问题分析、讨论,以达到取长补短,逐渐提高的目的。业务培训和质控分析进一步提高了护士的基础理论和临床技能,减少了护理差错的发生,为良好的医患关系打下基础。

2.1.3 建立绩效考核制度 卫生部在“加强医院临床护理工作的通知”中提出“医院要加强对临床护理服务特别是基础护理质量的考核工作,建立护士绩效考核制度,将护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度作为晋升、评优的主要条件”。据此,医院首先根据岗位、班次及年资确定分值进行积分,其次按职称、学历赋予不同的系数,再加上护理工作量、服务满意度等。每月由护士长进行汇总[5],充分体现了多劳多得、优劳优得,调动了护士工作的积极性和主动性。

2.2 改革人力资源配置

2.2.1 减少非护理工作时间 贡浩凌等[8]所在医院取消了CT室登记窗口、药房药物发放窗口等非护理工作岗位的在编护理人员。而对于确需流向非护理岗位的护理人员,按岗位要求转换其身份,不再享受护理相关待遇。通过改革,其医院护理岗位工作的护士占全院护士总数的比例由93.9%上升至98. 4%。除此之外,采取网上物资申请,由专职财会人员下病区记账收费以及由陪检中心24 h负责患者检查、转科等后勤保障措施,均有效减少护士的非护理工作时间,实现“将时间还给护士”。

2.2.2 减少护理文书书写时间 卫生部于2010年倡导“探索建立电子病历”。电子病历中,护士在护理工作管理系统进行医嘱的审核和护理记录单的填写,不但提高了执行医嘱的准确性、减少护理差错,又简化了书写内容降低人力资源投入,让护士有更多的时间关注患者[9]。研究[10]表明,使用电子病历,护士可增加20%的时间用于对患者的护理。电子病历极大地简化了护理文书工作,避免了重复劳动,近年来的使用和发展显示了其不可替代的优越性。

2.2.3 合理分配人力资源 各医院优化护理工作模式,进一步落实了小组责任制整体护理模式,加强护士长-责任组长-主管护士三级质量控制体系。将护士分为几个医疗责任组[6],由高级责任护士担任组长,每组由不同层级的组员组成,每位护士分管8例患者,负责所管患者的病情观察、治疗性护理、护理文书书写、健康教育、生活护理及心理护理等各项工作,实行8 h在岗、24 h负责制,为患者提供从入院到出院以及出院后随访的连续性的生理、心理、社会、文化等全方位的整体护理,包括根据患者的需要提供生活护理、病情观察、治疗康复和健康指导等。当床位护士不在班时,组长负责调配同组其他人员分管其床位,保证护理的延续性[11]。

2.3 加强基础护理和人性化护理服务

2.3.1 加强基础护理 夯实基础护理,是优质护理的主题之一。卫生部在“卫生部关于加强医院临床护理工作的通知”中也提出“护士必须履行对患者的基础护理职责”。但现阶段我国多数医院护士人力不能满足临床护理工作需要,也就给基础护理的全面落实带来一定的困难,因此如何合理有效的实施基础护理是各医院需要重点解决的问题。金娟等[12]所在医院使用日常生活活动能力量表评估住院患者的活动能力,然后在此基础上为患者生活护理和康复指导训练[13],这种有针对性提供基础护理的方法既满足了患者的生理及康复需求,又能节省医疗费用,明显提高了患者满意度。

2.3.2 落实人性化护理服务 人性化护理的目的是为患者营造舒适的就医环境,使患者感到方便、舒适和满意。它以尊重患者的生命价值、人格、隐私为核心,是一种创造性的、个性化的、整体的、有效的护理模式,也是构建和谐医患关系的重要方法之一[14]。人性化护理主要体现在细节方面,如微笑护理、尊重患者人格等。在环境方面也围绕以患者为中心的理念[15],如在厕所安装防跌倒扶手、设幕帘保护患者隐私、墙壁粘贴健康小提示,以及增设微波炉、冰箱、电吹风、针线包等便民措施。钱敏等[5]所在医院为需严格消毒隔离的危重患儿床单位安装摄像头,使其父母可以通过视频方式探视,既杜绝了因直接探视造成的交叉感染,又安抚了父母的焦虑和相思之情。另外,延伸护理服务也是人性化关怀的一个方面,如为乳腺癌患者建立“温馨”护理文化,创建沙龙、网站,成立了患者艺术团、爱心基金等[6],促进良好的医患关系也增强了患者的信心。

2.4 重视有效的健康教育 健康教育是护理工作的重要组成部分,也是评价优质护理服务质量的重要指标之一。针对护士健康教育能力参差不齐、健康教育工具不足、教育方式单一等问题[16],各医院对健康教育的内容和方法进行了改进。健康教育的内容不仅包括住院期间用药、饮食指导、检查、疾病知识的宣教,也包括出院后的康复、功能锻炼的指导[17]。宣教材料也多样化发展,如杨丽黎等[18]所在医院自行开发了百余种健康教育资料,包括手册、宣传报、PPT及视频等电子资料,并将教育内容分为疾病教育、共性资料等板块,方便使用。丰富多样的健康教育材料和方法使患者能够根据自身需求选择内容和方式,有效地促进其对知识的掌握,体现人文关怀,提高患者满意率[19]。

3 优质护理实施效果的评价指标

患者对护理质量的评价是对护理工作最客观、最公正的评价[20],患者满意度调查是评价优质护理实施效果的金指标。目前各医院使用的满意度调查量表形式、题目设置各有不同,但涉及内容大致相同,主要包括服务态度、操作技能、基础护理、健康宣教等方面。如韩海燕[21]在其传统护理和优质护理的对比研究中,采用自行设计的患者满意度调查问卷,问卷纳入了与优质护理关联度高的内容,包括环境介绍、生活照顾、工作态度、健康宣教、护士长管理等。也有医院将调查表进一步细化成具体操作,如床单元是否整洁,有无协助患者洗脸、漱口,呼叫铃响时护士有无及时到位等[22]。另外,中国医师协会设计的《患者满意度调查表》也被应用于优质护理效果的评价[23]。无论哪种形式的满意度调查问卷,均可在一定程度上反应优质护理实施的效果,对以后的工作提供一定的指导。

4 实施优质护理面临的困难

4.1 护理人员对优质护理认识不足 基础护理是优质护理的主题之一。虽各医院已进行了优质护理理念的培训,但由于护理人员对基础护理的概念、内涵以及自身角色定位存在认识上的不足,导致了其缺乏实施基础护理的积极性[24]。而对于经过高等专业教育的护士来讲,洗脚洗脸等工作体现不了护理工作价值,甚至降低了护士的社会地位,因此难以正确理解“以患者为中心”的服务理念,从而较好地实施基础护理[25]。

4.2 护理人员配置不足是优质护理实施面临的最大障碍 优质护理加强了业务的培训考核、基础护理以及与患者沟通交流等,必然相应增加了护士的负担,也就需要更多的护理人员。宋春伟等[26]在护理人力配置与患者满意度相关性的研究中提到,即便其所在医院内科床护比为1∶0.37,外科床护比为1∶0.43,基本达到甚至超出国家标准的0.4,在优质护理实施过程中护患比例仍显不足。护士忙于大量治疗操作、基础护理,就难以有足够时间与患者交流以及健康宣教,带来护理安全隐患[27],也就难以达到《优质护理服务质量标准》对护理人员行为的规范要求[28],从而对优质护理的全面推行造成困难。国外也存在护理人员不足的问题,针对这种状况政府采取各种优惠政策以促进护理队伍的壮大[29],我国相关部门可以根据国情借鉴国外的政策以环节护理人员短缺问题。

4.3 标准化电子病历使用术语有待建立 国外的电子病历体现了人性化、智能化的特点,其设计多围绕着护理程序[30],护理记录内容自动分为循环系统、呼吸系统或疼痛等类别[31],患者监护仪器的信息也可以直接导入[32],方便了临床使用。最突出的是,已建立多种标准化术语[33],如北美护理诊断分类、国际护理实践分类等,实现了资源共享和利用,并使得护士能为患者提供全方位的照护[34]。而我国电子病历护理记录虽已有很大的发展,但仍有不足。主要问题是未形成统一护理术语标准,不仅难以实现不同医院平台资源共享,也会造成记录不全、供医生参考价值低、医护记录不一致等问题[35]。因此在今后的发展中,应在借鉴国外经验的基础上,结合我国的实际情况,形成护理标准化术语库,并尽可能实现广域化应用,使全国各医院能够相互学习以促进步。

5 小结

随着医疗体制改革和医学科学的进步,护理在维持、恢复、促进健康方面的重要作用越来越明显。“以病人为中心”的优质护理服务是社会发展的必然结果,三年来全国各医院的探索结果有力证明了“优质护理服务”对提高患者满意度、促进医患关系和谐、构建良好社会环境的巨大作用。同时,优质护理在实施过程中遇到的困难,包括如何合理、有针对性的进行基础护理,如何合理分配护理人力资源以及创建规范、标准统一的护理术语等,均亟待解决。只有通过政府、医院以及医务工作人员的多方努力,通过坚持和创新,才会使中国护理事业迈上新的台阶。

优质护理;工作模式;患者满意度

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(本文编辑:陈晓英)

机械通气患者脱机训练的吸氧装置小制作

针对经口气管插管和气切患者拔管前的脱机训练,给予经口气管插管或经气切处接氧气吸入,我们研制了以下三种小制作,并应用于临床。

方法1:(1)用品准备:一次性输液器、胶带、一次性单侧耳挂式鼻导管。(2)步骤:将鼻导管前端鼻塞剪去;取一次性面罩式雾化吸氧装置(在患者最初入科室时已经拆包启用的,不再重新拆新)的吸氧管;将剪去鼻塞的鼻导管插入口腔气管插管或气切插管,用胶布在气管插管或气切套管的外端环形固定。(3)应用体会:简单易操作;缺点是氧气无法湿化,易形成痰痂,脱机和戴机的交替过程中,胶布重复使用清洁度差,吸痰时反复接触插管内端的氧导管。

方法2:(1)用品准备:一次性输液器、面罩式雾化吸氧装置、一次性单侧耳挂式鼻导管、呼吸机管道一段。(2)步骤:取一次性输液器的茂菲管,两头剪去成圆柱状,在茂菲管的任意中间处,与茂菲管的长轴垂直方向剪一个＜1 cm长的一字;取一次性鼻导管剪去前端鼻塞,将鼻导管前端插入茂菲管一字处,插入的长度约2～4 cm;只取一次性面罩式雾化吸氧装置(在患者最初入科室时已经拆包启用的,不再重新拆新)的吸氧管,与鼻导管连接;将茂菲管直接连接气管插管或气切套管外端,不用另外固定,刚好密闭连接。(3)应用体会:操作简单,成本低廉,易保持清洁,适用于痰液稀薄;但无法湿化。

方法3:(1)用品准备:一次性输液器、面罩式雾化吸氧装置、呼吸机管道一段。(2)步骤:取一次性面罩式雾化吸氧装置(在患者最初入科室时已经拆包启用的,不再重新拆新),前端去掉面罩,连接20 cm的呼吸机管道任意一端开口处,后端连接氧气;取连接呼吸机和呼吸机湿化器的一段呼吸机管道约20 cm,在不拉伸的情况下,在中间处剪一个指甲大小的孔,即可有弹力的挂住气管插管的前端;在雾化罐内加入湿化液即可湿化吸氧。(3)应用体会:成本低廉,易于湿化呼吸道;但加入湿化液后,气管插管前端重量加重,患者口腔稍有负重感觉。

(作者和单位:井芳.解放军第401医院重症医学科,山东青岛266071)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.18.011

R197.323

A

1008-9993(2014)18-0036-04

2014-01-03

2014-05-14

董春玲,硕士,护师,主要从事临床管理和教学工作

张雅丽,zhang_yl85＠126.com