幽门螺杆菌感染与肾脏相关性疾病
2014-04-15陈艳霞曹莉萍房向东涂卫平
陈艳霞，曹莉萍，房向东*，涂卫平
(南昌大学 第二附属医院 1.肾内科； 2.检验科， 江西 南昌 330006)
短篇综述
幽门螺杆菌感染与肾脏相关性疾病
陈艳霞1，曹莉萍2，房向东1*，涂卫平1
(南昌大学 第二附属医院 1.肾内科； 2.检验科， 江西 南昌 330006)
幽门螺杆菌(HP)感染检出率逐年升高，临床报道HP感染相关性疾病也从单一性到多元化转变。HP感染不仅与消化性溃疡，胃癌及胃相关性淋巴瘤密切相关，与胃肠外疾病如肾相关性疾病也密不可分。
幽门螺杆菌；膜性肾病；IgA肾病；紫癜性肾炎；糖尿病肾病
1 幽门螺杆菌(HP)的生物学特性
1983 年首次从慢性胃炎患者中分离出幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,HP)，HP是定植于胃黏膜表面与黏膜之间的一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的革兰阴性杆菌，长 2～4 μm，宽 0.5～1 μm，微需氧菌，适宜在 34～40 ℃、5%～8% O2、5%～10% CO2并且高湿度的环境中生长。临床上将 HP菌株大体分为两类: Ⅰ类，高毒力株，含有细胞毒素相关基因A(CAGA)，表达CAGA蛋白和空泡毒素(VACA)蛋白; Ⅱ类，低毒力株，含VACA基因，但不表达CAGA蛋白和VACA蛋白[1]。HP的毒力因子很多,主要有尿素酶、带鞭毛的动力、黏附素、超黏附因子、脂多糖、磷脂酶 A 和过氧化氢酶。HP产生的毒素和有毒性作用的酶能破坏胃黏膜屏障，它还能使机体产生炎性反应和免疫反应，增加胃泌素的分泌，最终导致一系列疾病的形成。研究逐渐发现，HP感染与胃肠外疾病如缺铁性贫血、胃食管反流病、心血管事件、免疫性疾病、营养代谢性疾病、肾脏相关性疾病等相关。
2 HP感染与肾脏相关性疾病
2.1 HP感染与膜性肾病
膜性肾病(membranous nephropathy,MN)是导致成人肾病综合征的一个常见原因。在MN患者中发现HP抗原，提示HP感染与MN有关[2]。MN患者有更高的HP感染率[3]，然而根除HP治疗后，3/4的使用激素治疗的MN患者蛋白尿明显减少，MN与HP感染之间可能存在一定的相互影响。根除HP治疗后可以明显减少由MN引起的肾病综合征患者蛋白尿的漏出[4]，HP根除治疗后可以阻止抗原在肾小球沉积，阻止MN的进一步发展，从而导致蛋白尿显著减少。HP感染与MN相关性的可能机制为:1)HP自身抗原与抗体形成循环免疫复合物,沉积于肾小球基底膜上；2)HP自身抗原直接沉积在肾小球基底膜上,形成原位免疫复合物；3)膜性肾炎的肾小球上可能存在与HP抗原类似的抗原，HP感染后，与HP抗体形成免疫复合物。HP感染参与MN 发生的确切机制需要进行更深入的研究。HP感染在MN的发生中的具体地位还需要大规模的临床研究来证明。
2.2 HP感染与IgA肾病
IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病，中国是IgA肾病和HP感染的高发地区，HP感染与IgA肾病的发病机制有关[5]。在HP感染的IgA肾病患者中发现HP在患者鄂扁桃体中呈球形分布，进一步证实HP参与IgA肾病的发病[6]。众所周知，IgA肾病与黏膜免疫关系密切，HP感染可以导致系统IgA的分泌量增多,而黏膜 IgA 又可与系统 IgA通过黏膜-骨膜轴相互联系和调控[7]。IgA肾病患者的HP感染可引起非宿主的免疫应答反应[8]， IgA肾病并扁桃体炎患者HP感染率为14%[9]，明显高于非IgA肾病的扁桃体炎患者。罹患IgA肾病者，扁桃体HP感染比率增高，且其感染程度与肾组织内HP及其毒性成分的沉积相关，HP感染可能是IgA肾病的潜在发病因素[9]。 IgA肾病作为中国最常见的原发性肾小球疾病，一直以来其发病率未见降低，应重视其发病与HP感染的关系。
2.3 HP感染与紫癜性肾炎
过敏性紫癜是一种主要累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏毛细血管及小血管，伴IgA沉积的系统性小血管炎。半数过敏性紫癜累及肾脏，即紫癜性肾炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis,HSPN)。HSPN是过敏性紫癜最严重的长期并发症。研究发现，HP感染者血清 IgA 升高、C3 降低，循环免疫复合物和冷球蛋白较无 HP感染者升高[10]。血清IgA升高和补体C3降低在HSPN的发生机制占重要地位，冷球蛋白可通过经典和旁路途径激活补体系统，导致 HSPN 血管炎发生[11]。HP作为一个潜在感染源,可刺激机体产生相应的抗体,而抗原、抗体结合生成可溶性循环复合物,沉积于肾基膜引发或加重肾损害。当 HP这个感染原消除后，相应抗体减少，可溶性循环复合物随之减少，因而可减轻过敏性紫癜患者进一步肾损害，故及时发现并根除 HP感染可能减轻或避免过敏性紫癜患者肾损害。
2.4 HP感染与糖尿病肾病
糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)伴胃轻瘫者HP感染率明显高于无胃轻瘫者[12]，HP感染的DN胃轻瘫患者抗HP治疗组症状缓解明显高于无抗HP治疗的对照组[13]，推测HP感染与DN患者胃轻瘫的发生有关。因此，对糖尿病胃轻瘫患者应及时进行HP感染检测及积极抗HP治疗。
2.5 HP感染与终末期肾脏病
消化道疾病是导致终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD)患者死亡的一个重要原因，ESRD患者消化道疾病的患病率正在逐年上升， 导致患病率上升的原因目前暂不完全清楚，越来越多的证据支持其可能与HP感染有关[14]。成人ESRD患者HP感染率为34%～75 %[15]，儿童ESRD患者HP感染阳性率为9%～65%。因系统或局部的循环衰竭、高胃泌素水平、高血氨水平及炎性反应使得慢性肾衰竭患者较肾功能正常者具有更高胃黏膜损伤风险。ESRD最主要的治疗方法为维持性血液透析或腹膜透析，在透析过程中抗凝药物的应用增加HP感染致消化性溃疡发生的危险性[16]。多项研究提示，接受血液透析治疗的患者较正常人有更低的HP感染率，可以从以下3个方面解释透析患者HP感染率低的可能原因：1)患者接受血液透析治疗后，胃黏膜被炎性细胞激活，导致具有更高水平的相关促炎性因子(IL-1b, IL-6, IL-8和TNF-α)；2)血液透析患者胃内的尿素和尿素氮水平比肾功能正常者高，高水平的尿素氮水平可能会抑制HP在胃内的生长；3)血液透析患者更容易并发各种感染，HP可能在原发病的治疗过程中使用抗生素而被杀灭了，况且血液透析患者体内抗生素的浓度比肾功能正常者更高，在体内持续时间更长。为减少胃十二指肠疾病的发生率，强烈推荐血液透析和肾移植前患者根除HP治疗。
2.6 HP感染与肾性贫血
肾性贫血是ESRD患者常见的一种并发症，尤其多见于接受血液透析治疗的ESRD患者，贫血会导致心血管事件的发生，加速肾脏损害的进程，降低生活质量[17]。缺铁性贫血与HP感染相关[18]，缺铁性贫血儿童中，HP感染检出率为89.5%[19]，根除HP感染治疗后，儿童体内血清铁水平比感染HP的儿童体内血清铁水平高3倍[20]。一些不明原因的缺铁性贫血除了患有与HP有关的胃炎外，无其他疾病存在，在根除 HP后不需要进一步补充铁剂，血红蛋白和血清铁即可恢复正常[21- 22]。基因组分析发现HP含有数个铁吸收的系统[23]。目前尚不明确HP对铁代谢影响的机制。猜测可能机制为：1)HP感染可引慢性萎缩性胃炎,多伴有胃酸[24- 25]和抗坏血酸的减少或缺乏,影响铁的吸收和转运；2)HP感染使胃和十二指肠黏膜上皮细胞渗透性增高,引起铁和铁蛋白从胃及十二指肠黏膜中流失；3)HP感染可降低维生素C浓度,减少肠道铁吸收,最终导致缺铁性贫血的发生；4)HP细胞膜外侧存在铁抑制蛋白, 影响体内正常铁代谢过程, 引起缺铁性贫血；5)HP在生长过程中铁消耗增加, HP本身含有的铁结合蛋白对血红蛋白有亲和力, 致使血液中铁蛋白减少。
3 结语
综上所述，HP感染与众多肾脏相关性疾病的发生发展及治疗预后密切相关，影响机制复杂，目前均尚无定论。HP不仅可以直接参与肾脏相关性疾病的发生发展，同时HP感染的存在也是肾脏相关性疾病进展的危险因素，作为临床医生应加强HP感染检测，必要时做根除HP治疗。
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Helicobacterpyloriinfection and kidney related diseases
CHEN Yan-xia1, CAO Li-ping2, FANG Xiang-dong1*, TU Wei-ping1
(1.Dept. of Nephrology；2.Dept. of Laboratory, the Second Affiliated Hospital,Nanchang University, Nanchang 330006, China)
The detection rate ofHelicobacterpylori(HP)infection is increasing year after year. Clinical reports about HP infection-related diseases are changing from unity to diversity.HP infection is not only associated with peptic ulcer disease, gastric cancer and gastric lymphoma, but also related to parenteral diseases such as chronic kidney disease (CKD).
Helicobacterpylori; membranous nephropathy; IgA nephropathy; purpura nephritis; diabetic nephropathy
2013- 10- 21
2013- 12- 24
*通信作者(correspondingauthor)： xiangdongfang818@sina.com
1001-6325(2014)08-1150-04
R 378.2
A
