五脏辨证论治呕吐

★ 董颖 张翼宙

(1.浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053;2.浙江中医药大学 浙江 杭州 310053)

呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。《黄帝内经》首载呕吐之名，《素问·脉解篇》云：“所谓食则呕者，物盛满而上溢，故呕也”。《金贵要略》列专篇论述：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治……胃反呕吐者，大半夏汤主之……胃反，吐而渴，欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”(《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》)。巢元方认为呕吐的发生是由胃气上逆所致。唐代孙思邈著《备急千金要方·卷十六呕吐哕逆》，共载方27首，绝大多数为呕吐而设，并记载了灸法止呕：“吐逆呕不得食，灸心输百壮。”宋代陈言则认为寒热、饮食、血气不调之不同，皆使人呕吐。严用和《重订严氏寄生方》中提到瘀血停蓄，亦能令人呕吐。金代刘完素明确提出呕吐分三焦论治，其在《素问病机气宜保命集·吐论》中指出：“论曰吐有三，气、积、寒也，皆从三焦论之。”明代张景岳则以“寒热虚实”辨呕吐，《景岳全书·呕吐》强调虚实辨证：“呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈，虚者无邪，则全由胃气之虚也。”到了清代，程仲龄提倡命门火衰致呕吐之说，并创上病下取之灌肠通腑法及温补肾阳法。叶天士详论泻肝安胃治疗呕吐法，用药以辛苦为主，以酸佐之。呕吐一证，病位虽位于脾胃，然则与心、肺、肝、肾均有关联，“五脏六腑皆令人呕，非独脾胃也”。

1 从心系论治

《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官也，神明出焉。”心神可以通过驾驭协调各脏腑之气以达到调控各脏腑功能之目的，故称心为“五脏六腑之大主”(《灵枢·邪客》)。同时，心为神明之脏，主宰精神意识思维及情志活动，如《灵枢·本神》云：“所以任物者为之心”。由于心为藏神之脏，君主之官，生之本，五脏六腑之大主，故情志所伤，首伤心神，次及相应脏腑，导致脏腑气机紊乱。临床可见心理性呕吐，多有精神创伤史，在心情抑郁、生闷气、失恋等情绪因素的作用下，患者反复出现呕吐，呈慢性经过[1]。心主血脉，“火者，心之所主，化生为血液以濡养周身。”(《血证论》)，心火虚衰可致血液化生障碍，而阳明为多气多血之腑，脾胃失养，气血大虚则心无所护，可发为血晕呕吐，如“忽然眼目晕花，呕恶欲吐，中心无主，或神魂外越，恍若天上行云。”心属火脏，心经郁热，心火亢盛，“火郁之发，民病呕逆”(《素问·六元正纪大论》)，可使胃气上逆而呕吐。心气不足，亦可影响胃气的和降而出现呕吐。“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐”(《伤寒论》)，即为胸中阴津无阳以化，心阳虚损，寒邪上逆之证。临床亦可见心肌梗死引起的呕吐及胃心综合征的报道[2]。由心病导致的呕吐，属实证伴发热、神昏、谵语等症状，治疗可选用犀角地黄汤之类；属虚证伴有咳喘、心悸、下利、厥逆等症状，治疗可用四逆汤之类。

2 从肝系论治

肝为风木之脏，体阴用阳，主升主动，调畅气机，《血证论·脏腑病机论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅。”脾胃为土，木易克土，肝木过旺克伤脾土，或肝木过弱，脾胃不得疏通，均可致食之不消，气机受阻。肝为刚脏，易郁结化火，横逆犯胃，或胆气股伐，胃失和降，胃气上逆，每发呕吐。张锡纯认为：“推其致病之由，或因性急易怒，肝胆气逆上干……而胃受肝胆冲气之排挤，其势不能下行，转随其排挤之力而上逆。”因此从肝着手达胃，理肝和胃降逆为治疗呕吐的重要法则，特别是内伤实证呕吐尤为适宜。张正学运用柴赭汤随症加减治疗呕吐30例，治疗效果显著，30例患者呕吐症状均消失[3]。吴承玉教授对于肝脾不调之呕吐，运用疏肝理脾之法，患者症状均好转减轻[4]。此外，肝胆经湿热蕴结，可致胃浊上逆，《素问·至真要大论篇》：“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲吐，呕酸善饥，耳痛溺赤。”肝经虚寒，寒邪挟浊明之邪横逆犯胃，《伤寒论》：“若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之。”上述两者均可发生呕吐。胆附于肝，胆汁受肝之余气而成，邪袭少阳，郁而化热，胃肠失通，则逆而呕吐。此类呕吐，以呕吐酸苦黄水为特点，并有口苦咽干、寒热往来等症，在治疗上常用龙胆泻肝汤清利肝胆湿热或大、小柴胡汤和解少阳等。

3 从肺系论治

《素问·五脏生成》说：“诸气者，皆属于肺。”肺主一身之气，体现于对全身气机的调节作用，以宣发肃降为基本生理特性。肺的呼吸均匀通畅，节律一致，和缓有度，则各脏腑经络之气升降出入运动通畅协调。若肺失清肃，则一身之气皆滞。如风寒外袭，肺卫受伤，肺失宣肃，营卫失调，可致胃气上逆，“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”及“伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳”的小青龙汤证，皆为肺失宣降引起的呕吐。此类呕吐，常伴有发热、恶寒、头痛、咳嗽、脉浮等表证，治拟宣肺解表，调和营卫。另一方面，肺主行水，通过肺气的宣发肃降调节全身水液的输布和排泄，《医方集解》称“肺为水之上源”。肺气行水功能失常，导致脾转输到的肺的水液不能正常布散，聚而化为痰饮水湿，阻碍中焦，气逆犯胃，可致呕吐浊痰涎沫。刘向东[5]、李新存[6]、肖建如[7]等在临床试验中，在辨证论治的基础上从肺论治呕吐，均取得令人满意的疗效。

4 从肾系论治

清·陈士铎《石室秘录·噎隔反胃治法》有云：“夫食入于胃而吐出，似乎病在胃也，谁知肾为胃之关门，肾病而胃始病。”肾主下焦，膀胱为腑，开窍于二阴，故肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭，闭则胃上满，故曰肾者胃之关也。盖肾为先天之本，脾胃为后天之本，在生理关系上，两者相互资生；在病理关系上，则一方受损，可病及另一方。或见肾阴不足，胃失濡养，燥而不纳，气逆而不降则呕吐[8]。或见肾阳不足，命火虚衰，不能温养脾土，脾胃运化失司，水谷不化，聚而为痰、饮、水、湿，阻于中焦，致胃失和降而上逆则呕吐[9]。或见肾气虚衰，失于化气行水，关隘失守，水聚于内，水气聚而上攻于胃，致胃气失和，冲逆于上致呕[10]。膀胱为州都之官，若邪伤膀胱气分，气化不利，水蓄膀胱，饮入之水不得输布而致呕吐。“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”(《伤寒论》)，即为邪伤太阳膀胱腑证导致的呕吐。

5 从脾系论治

脾位于中焦，与胃相表里，主运化，化生精气血津液，内养五脏六腑，外养四肢百骸、皮毛筋肉，《素问·玉机真藏论》所谓：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”脾失健运，升降失调，则致呕吐，《素问·痹论篇》：“脾痹者，四肢解惰，发咳呕汁，上为大塞”。脾胃素虚，胃虚不能受盛水谷，无力和降，水谷上逆致呕吐，方用香砂六君子汤加减；脾胃阳虚，失于温化，痰饮内停，上犯于胃，胃失和降，上逆致呕吐，方拟理中汤加减；久呕不愈或热病伤阴导致胃阴不足，胃失濡养，不得润降，气逆于上，发为呕吐，以麦门冬汤为代表方。小肠上接于胃，受承胃下传的水谷，下通大肠。大肠为传导之官，主司糟粕的排泄。小肠大肠均以通为用，若寒自外中，或热郁肠道，或食滞虫积，湿热毒邪交攻，使肠道受阻，腑气不通，浊邪上逆犯胃，均可导致呕吐。临床上常见的如腹中雷鸣切痛、胸胁逆满的附子粳米汤证之呕吐；实热内蕴、燥屎内结、阳明腑实不通的大承气汤证之呕吐；湿热蕴聚肠道而成痢疾的芍药汤证之呕吐；热毒淤滞肠道而成肠痈的大黄牡丹皮汤证之呕吐等，均属小肠大肠病变所致。治疗当祛邪扶正，通利肠道，祛实邪通腑气而止呕吐。

6 结语

中医是以整体观为主导思想，以脏腑经络的生理、病理为基础，以辨证论治为诊疗依据，通过整体分析来了解和诊断疾病的。前人诊治呕吐，均以“寒热虚实”辨呕吐。呕吐一证，虽不离脾胃，然又不仅属脾胃。五脏六腑皆令人呕，非独脾胃也。故在临症时，可在辨明虚实及相关证型的同时从五脏论治，思考呕吐发作的根本病因，这样才能取得令人满意的疗效。

[1]孔淑伟，吴文华.心理性呕吐[J].黑河科技，1999(2)：33.

[2]林慧川.胃心综合征1例[J].山东医药，2006，46(25)：32.

[3]张正学.从肝论治呕吐30例分析[J].甘肃中医，2006，19(7)：30.

[4]李文，吴承玉.吴承玉条干里皮治验举隅[J].中国中医药信息杂志，2011，6(18)：97.

[5]刘向东.呕吐、呃逆从肺论治3则[J].江西中医药，1998，29(5)：26.

[6]李新存.呕吐从肺论治举隅[J].光明中医，1998，13(74)：38-39.

[7]肖建如.从肺论治脾胃病验案举隅[J].山西中医，2007，23(6)：49.

[8]徐会吾，张华.略论呕吐从肾论治[J].陕西中医学院学报，1997，20(1)：16-17.

[9]黄健戈.胃病日久治于肾[J].浙江中医杂志，2009，7(44)：523.

[10]李瑞.呕吐从肾论治的探讨[J].针灸临床杂志，1996，12(11)：8-9.