从肝论治冠心病心绞痛

2014-04-15黄小燕刘中勇

江西中医药大学学报 2014年1期

★ 黄小燕刘中勇

(1.江西中医药大学2012级硕士研究生江西南昌 330006；2.江西省中医院江西南昌 330006)

冠心病心绞痛(Coronary heart disease angina pectoris)是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征[1]。中医将其归属于"心痛"范畴[2]，属于本虚标实，虚实夹杂之证；本虚以心、肝、脾、肾为主，标实多为气滞、痰浊、血瘀；病位在心，但与肝脏密切相关。其中气滞血瘀证是其主要证型，气滞可致血行失畅，脉络不利，胸阳不振，心脉痹阻，不通则痛，发为胸痹；提示气机失调、血脉瘀滞是冠心病心绞痛发生和发展的病机关键。中医认为肝主疏泄，有调节和畅达脏腑经络气机的作用，以保持脏腑经络气血运行和输布[3]；而肝失疏泄，肝郁气滞则是导致气血瘀滞的最主要因素。临床上常见肝失疏泄导致心主血脉功能失常，产生心绞痛、心肌梗塞等心血管病变。因此在临床上心病从肝论治往往可收到较好的效果,正如《薛氏医案》云：“凡心脏得病,必先调其肝”。

1 从肝论治的理论探讨

1.1 肝与心生理功能相互联系中医认为，肝为刚脏，主疏泄，五行属木，喜调达，恶抑郁，以血为本，以气为用，既疏泄无形之气，又贮藏有形之血。心藏神，主血脉，五行属火，既行血，而又生血。古代医家很早就认识到肝和心关系密切，从五行关系上看，肝属木，心属火，木能生火，系为母子关系，正如《素问·阴阳应象大论篇》中提出“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心”；“筋生心”，说明两者相互资生、相互助长的关系。从气血调节方面看，肝主疏泄，通调人体一身之气机而藏血，气血流通，则血脉充盈，心有所主，《血证论》说：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅”。同时，在情志方面，心藏神，肝藏魂，心主神志，肝主疏泄，正常的情志活动有赖于气血的运行，说明情志活动不仅是心的生理功能体现，亦与肝脏关系密切。中医学的这一理论启发人们认识到社会、心理因素对疾病的发生发展起着重要作用，众多研究表明精神因素是冠心病心绞痛发生发展的主要诱因。

1.2 肝与心经络上相互关联肝胆为表里脏腑，心与肝(胆)为相生脏。心与肝胆之间通过经络联系，《灵枢·经别》云：“足少阳之正，绕髀入毛际，合于厥阴，别者入季胁之间，循胸里属胆，散之肝，上贯心；手少阳三焦经，起于小指次指之端，交出足少阳之后，入缺盆，布膻中，散落心包，其络脉注胸中，合心主”。说明足厥阴肝(足少阳胆)经与手少阴心(手厥阴心包)经及其络脉、经别、经筋在诸多部位有交互贯通，使得肝与心的关系愈加密切。中医很早就认识到，胸痹心痛发作时，在肝经循行的胸、胁、肩、背等部位有放射痛，正如《素问·脏气法时论》说：“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛”，这与现代医学研究冠心病心绞痛的胸痛部位不谋而合，说明了心病的发生与肝脏循行经络密切相关。

1.3 肝和心病理上相互影响由于肝和心在生理上密切联系，其病理也相互影响。首先，肝和木为母子关系，假如这种关系失去了平衡，就会出现“母病及子”、“子病犯母”的病理表现，如肝失疏泄，瘀血停滞心脉，则会出现胸胁肋刺痛，心胸绞痛等表现。其次，心主血、肝藏血，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，若肝气(阳)血(阴)失常，气血运行不畅而致心病；反之心血不足，则肝血被耗，疏泄失调，则可相互影响，引发气滞、痰饮、瘀血，出现心悸、胸痛、脉结代或促而无力等一系列冠心病心绞痛的表现。肝主调节情志，若情志不遂，则气机失畅，气乱血必乱，影响心行血、供血的正常生理活动，临床上可见胸闷、心痛、胁肋不舒、舌质稍紫或隐现瘀点、脉弦细等病理变化。当今伴随着各种压力，因为情志失畅导致的心脏疾病也日益增多。综上可见肝和心不仅在生理上休戚相关，在病理上也互相影响。

2 从肝论治的临床探讨

2.1 治疗原则确立的依据上述可见，冠心病心绞痛与肝失疏泄关系密切。肝主疏泄，主藏血，以血为体，以气为用，气行则血行，则气血和调，经络通利，脏腑器官功能正常；反之则易郁易滞，气滞则血瘀，若瘀血停滞心脉，则会出现胸胁部闷痛、刺痛、憋气、短气等病理变化。同样，长期恼怒、忧思、精神紧张易造成高级神经活动紊乱，直接引起交感中枢一系列情绪应激反应，使血管运动功能紊乱，亦促使瘀血产生。《临证指南医案·郁证》中有云：“情怀失畅，肝脾气血多郁”。肝为心之母，二脏以经脉相连，故肝病及心，影响肝气的条达，产生各种病理产物，诸如瘀血、痰浊、湿热等，各种病邪交织，心气行血不利，心脉痹阻，多发胸痹心痛。由此可认为，多种病因导致肝之疏泄不及或太过是冠心病心绞痛发生的主要因素，为“心病从肝治”的治疗大法提供了确切的理论依据。

2.2 治则治法的选择鉴于肝失疏泄是冠心病心绞痛发病的根本，“心病肝治”，从而确立疏肝活血为治疗冠心病心绞痛的主要治则治法。鉴于肝之疏泄不及或疏泄太过而致心脉瘀阻或挛急发为胸痹心痛，遵循“疏其气血令其条达而致和平”的治则[4]，治疗的基本大法在于疏之以刚克柔，柔之以柔克刚；疏肝可使肝木条达，肝体柔和，柔肝可使肝气冲和，肝体充实；其中疏肝包括疏肝理气、行气活血、疏肝健脾和胃、除湿化痰等法，柔肝包括清肝泻火、养阴柔肝解痉等法。陈镜合教授以疏肝解郁为大法，结合现代中药药理学研究成果，组成治疗冠心病的有效方剂——开心方，开展了“心病治肝”的理论与临床研究[5]。活血可通行血脉、散瘀化结、行气止痛，据现代药理研究表明[6]，疏肝理气活血通过改善心肌供血供氧从而缓解心绞痛的发作。由此可以看出，其治则治法不仅具有理论基础，临床疗效，也有一定的药理学基础。因而，治瘀先治气，胸痛彻背，背痛彻胸之胸痹心痛病症，治疗可从肝论治。

2.3 选方用药具体运用

2.3.1 以气滞为甚选用柴胡疏肝散临床辨证论治应区分冠心病心绞痛气滞、血瘀的偏颇，灵活用药。冠心病心绞痛以肝郁气滞为主，症见心脉不畅，胸闷，善太息，情志抑郁，胸痛不甚，纳呆，每因情志刺激发作或加重，舌质暗，脉弦，治宜疏肝理气，方选柴胡疏肝散。柴胡疏肝散出自《医学统旨》，为疏肝理气之代表方剂，由四逆散加香附、川芎、陈皮组成，四逆散能疏肝理气；据现代药理研究[7]柴胡可以显著降低小鼠血清总胆固醇、甘油三脂，低密度脂蛋白胆固醇的实验性升高，作用程度优于已知的降脂药物，能抑制小鼠实验性高脂血症的形成，其有效成分为柴胡皂苷d(SSd)[8]；香附、陈皮增强理气之功；川芎为血中之气药．既可活血，又可调畅气机，加延胡索、丹参可增强活血止痛，共奏疏畅气机，和血舒脉之功。周桃元[9]以柴胡疏肝散为主方治疗冠心病心绞痛气滞心胸证，其结果认为柴胡疏肝散随证加减、标本兼治对肝郁气滞型冠心病心绞痛具有显著的疗效。由于冠心病心绞痛的病因病机及治疗都与肝关系密切，故疏肝理气法可贯穿于治疗的始终，但在临床运用中应注意过度行气容易耗气、伤气导致气虚，亦可导致血瘀的产生，故治疗过程中不忘益气，可加黄芪、茯苓、党参等补益气机药。

2.3.2 以血瘀为甚选用丹参饮临床辨证冠心病心绞痛以血瘀为主，症见胸痛，痛处固定，胸痛彻背，胸胁刺痛，胸闷心悸，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代，治宜活血化瘀、行气止痛，方选丹参饮。丹参饮来源于清·《时方歌括》，由丹参、檀香、砂仁组成，其中丹参味苦微寒，化瘀止痛而不伤气血为君药；檀香、砂仁温中行气止痛，全方气血并治，突出强调其止痛、活血、化瘀之功效，通而不伤正，兼养气血，温而不耗液，兼行其气，使瘀化气畅则心痛自止，胸痹乃治。据现代实验研究表明[10]，丹参饮可扩张冠状动脉，使冠脉流量增加，对周围血管也有扩张作用，而致血压降低；可改善血脂水平，降低血液粘度，抑制脂质氧化。丁斗[11]利用加味丹参饮治疗冠心病心绞痛，观察加味丹参饮治疗冠心病心绞痛临床效果及对心电图的影响，结果研究表明加味丹参饮在改善心绞痛症状及心电图方面均有显著性差异，认为加味丹参饮对冠心病心绞痛有显著疗效。导师认为在临床活血化瘀治疗血瘀症的过程中，要兼养血柔肝，可选用红景天、当归、枸杞等活血养血药。

2.3.3 气滞血瘀并重者选用合方在临床实际辨证论治过程中，症见心前区刺痛，或闷痛，其痛或作或止，胸胁胀痛，夜甚，舌质黯红，脉弦等，属于肝气郁滞、心脉瘀阻型冠心病心绞痛，应疏肝理气、活血化瘀并重为治法。焦氏[12]理论治疗胸痹心痛气滞心胸证，认为疏肝理气活血标本兼治，较之单纯采用活血化瘀方药具有明显的优越性。名老中医田乃庚教授[13]认为肝与心关系密切，胸痹心痛治宜疏肝解郁，行气和血，方用柴胡疏肝散合丹参饮；贺敬波[14]从肝论治冠心病心绞痛气滞血瘀证，表现为心前区刺痛，胸闷，两胁胀痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦，用柴胡疏肝散合丹参饮治疗。另外还注意，冠心病心绞痛分型除了从肝论治的气滞血瘀证外，还可以从脾胃论治分为中气不足证、湿浊痹阻证等；从肾论治分为阳虚血瘀等证；治疗上当心肝同治，心脾同治，心肾同治，突出体现了中医学的整体观念和辨证论治思想。

综上，柴胡疏肝散、丹参饮作为疏肝活血法治疗冠心病心绞痛的常用方剂，其有中医和西医的理论基础，故认为二者在治疗冠心病心绞痛方面能取得较理想的效果。

3 临床典型病例举验

张某，女性，54岁，2011年10月14日初诊。患者因1年前与家人争吵导致情志不遂，诱发胸闷、胸胁胀痛、心悸等症状并逐渐加重，就诊当地医院，行冠脉造影检查未见血管明显狭窄，予对症治疗好转后未系统服药。近1个月病情多因劳累、恼怒后复发，胸闷憋气，心前区时有疼痛，自服速效救心丸后症状可缓解。昨夜出现胸闷憋气、心悸，伴心前区及后背痛，向左肩放射，自服硝酸甘油0.5mg，3分钟后症状缓解。症见：胸闷憋气，时有心前区及后背针刺样痛，向左肩放射，气短乏力，伴两胁胀满不舒，夜甚，纳少，夜寐欠安，二便调，舌质紫暗，脉弦涩。辅助检查排除急性心血管疾患。中医诊断：胸痹，证属气滞血瘀，予以活血化瘀、理气通络之法。方用丹参饮合柴胡疏肝散加减：丹参15g，檀香l0g，砂仁6g，柴胡20g，枳壳15g，白芍20g，香附10g，川芎15g，桃仁15g，红花15g，茯苓15g，郁金12g，炙甘草6g。服用5剂后，胸背部疼痛减轻，胁肋胀满好转。诉寐差，加远志12g，炒酸枣仁15g，夜交藤30g，又服10剂，无明显不适症状。随访2个月，无复发。

4 结语

综上，肝与心在生理上相互联系，病理上相互影响，肝失疏泄、气滞血瘀被认为是引起冠心病心绞痛发病的根本原因，大量临床实践证实，柴胡疏肝散合丹参饮具有疏肝理气兼以活血通脉止痛的作用，能够缓解心绞痛症状，改善心肌供血，提高硝酸甘油减停率，具有一定的中西医理论基础及其临床疗效，为冠心病心绞痛的中医药治疗提供了新的思路和方法。

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：274-275.

[2]周仲英.中医内科学[M].第2版.北京：中国中医药出版社，2007：122.

[3]马月香，乔明琦，张惠云．论肝主疏泄对人体生理功能的调节[J].光明中医，2007，22(1)：11-13.

[4]吴焕林，赵益业，邹旭，等.冠心病的五脏相关论治[J].湖北中医杂志，2005,27(8)：18-20.

[5]李思宁，叶志中.陈镜合教授心病治肝理论及应用[J].中医药学刊，2006，24(10)：1800-1801.

[6]曹静，王景存.胸痹从肝论治考释[J].中医药学刊，2004，22(3):520.

[7]邵淑丽，徐兴军，马德滨，等.柴胡、姜黄对小白鼠实验性高脂血症的预防作用[J].中医药学报，2002，30(4)：59-60.

[8]梁云，崔若兰.柴胡皂苷-d治疗抗肾小球基膜型肾炎的实验研究[J].第二军医大学学报，1999,20(7)：416-416.

[9]周桃元．疏肝解郁法治疗冠心病心绞痛86例总结[J].中医药导报，2006，12(12)：28-29．

[10]陈健安，桂鸣．冠心病中医治疗[M].南京：江苏科学技术出版社，2005：191．

[11]丁斗,董小君，柳普照.加味丹参饮治疗冠心病心绞痛4l例[J].长春中医药大学学报,2007，23(3)：38.

[12]焦树德，路志正．实用中医心病学[M].北京：人民卫生出版社，2001：96-97．