双阴性血清阴性脊柱关节病的门诊诊治

陈睿，宋恒平

（解放军第123医院骨科5病区，安徽 蚌埠 233015）

双阴性血清阴性脊柱关节病是指骶髂关节影像学阴性HLA－B27测定又达不到其最低的OD值象限，检验报告为阴性，但临床症状又酷似SPA，按抗SPA治疗取得满意效果，又不至于呈现AS的影像学改变，这类BNSPA门诊并不少见，笔者一直疑惑是否提笔报道，只是在跟踪诊治中，引起笔者进一步的关注。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例，男2例，女18例；年龄18～50 岁，发病时间半月～1 年，临床特点：（1）不明原因的远离骶髂关节的肩胛区酸胀，寒冷时节症状明显12例；（2）腰骶部不适疼能忍受，两髋4字症轻度不适，骨盆挤压及分离试验轻度阳性8例；（3）所有患者随疾病的发展，均有夜间明显，晨起厉害，但活动后好转的通有症状；（4）所有病例都有口服非甾体消炎镇痛药后症状明显控制，感如常人的现象，特别是双氯酚酸钾、消炎痛，未正规治疗前，自服上述药物的间隔时间逐渐缩短，且剂量自行逐渐增加。

1.2 影像学检查 （1）RF检查全部阴性，免疫球蛋白Ig A有4例略高于正常值，CRP、ESR肌酸激酶在首诊检查中均未见异常；（2）骶髂关节影像学检查报告阴性，20例患者骨盆平片报告正常，5例骶髂关节CT，3例骶髂关节MRI；均未报告异常；（3）全部病例HLA－B27检测均报告全部阴性，10例患者的OD值在0.37以上，其中3例0.39-0.937（本院采用磁珠酶联免疫法测定，OD值达0.4可报告弱阳性），5例有HLA－B27阳性家族史；

1.3 治疗方法 （1）所有患者采用抗SPA治疗后症状均得到控制。方案为柳氮磺吡啶（S5公）+雷公藤多甙（或帕夫林，正清风痛宁，独一味等抗风湿药物），2～3个月为一疗程，症状明显时加用20%甘露醇 250 ml，VD1/日 5～7 天，来比林 0.9×2 支，V.D1/日5～7天；除掉急性期有CRP、ESR增高，加用头孢类抗生素的应用外（头孢三代抗生素3～4g，VD1/日5～7天），采用柳氮磺吡啶（SSZ）+雷公藤多甙（或帕夫林），柳氮磺吡啶（SSZ）+雷公藤多甙+甲氨蝶呤治疗（MTX）等方案选择，柳氮磺吡啶（SSZ）特别适用于改善SPA患者外周关节滑膜炎，改善患者的关节痛和发僵，甲氨蝶呤（MTX）对包括AS在内的血清阴性脊柱关节病有明显疗效，特别适用于血沉及CRP增高患者有改善作用，但可产生肝谷丙酶增高，可于口服MTX的同时口服叶酸片，对抗其副作用，因叶酸分子结构与MTX类似。一般是柳氮磺吡啶（SSZ）0.5 g口服，雷藤多甙20 mg 3/日，而甲氨蝶呤（MTX）按12周服法，每周一次，第一个四周为2.5 mg、5 mg、7.5 mg、10 mg，第 2 个四周 10 mg、10 mg、10 mg，第 3 个 4 周为 10 mg、7.5 mg、5 mg、2.5 mg，总疗程为36片（1片=2.5 mg），每月查肝肾功能一次。（2）口服药中常规加服非甾体抗炎药如双氯酚酸钾，且逐步减量，一般3～4周即可停用。

2 结果

全部病例门诊随访半年～2年，症状均得到明显控制，有2例一年后骶髂关节CT示骶髂关节边缘轻度硬化，但不足诊断骶髂关节炎。

3 讨论

3.1 双阴性血清阴性脊柱关节病（BNSPA）在临床上的存在

SPA是指以中轴关节病变为特点，常累及周围关节，类风湿因子多为阴性与HLA－B27密切相关的一组慢性进行性疾病[1]。包括未分化脊柱关节病（USPA-unspondy loarthropathies），但USPA是对骶髂关节无改变的可疑病例，应做HLA－B27检查，若B27阳性，又不具备诊断标准者应长期追踪观察，并可按未分化型脊柱关节病进行诊治[1]，但本组全部HLA－B27阴性，故笔者以BNSPA的名下进行诊治跟踪。这当中也考虑到不同的医院，不同的试剂，导致的报告差异，早期也提醒患者可去其他医院重新测试HLA－B27，有3例去其他医院测试报告仍为阴性，故后期笔者不做提醒。

3.2 HLA－B27监测在SPA诊断中的重要性

HLA－B27在SPA的诸多病种中均是50%以上的阳性率[1]，在强直性脊柱炎中HLA－B27阳性率占据90～95%，肠病性关节炎，反应性关节炎中HLA－B27阳性率占据 75～80%[1]，USPA患者中约半数以上HLA-B27阳性的，笔者在临床实践中对SPA患者的观察中发现了几种现象：（1）症状及骶髂关节影像学显示阳性，确诊 AS（Ankylosing spondylitis），但HLA－B27阴性的患者往往有HLA－B27阳性家庭史[2]，（2）SPA 患者症状发作时 HLA－B27 检查弱阳性，(OD 值在 0.4～0.8），治疗一段时间后，复查 HLA－B27，OD值小于0.4，检验报告呈阴性，推测随着社会经济的发展，人民健康体质的增长，国人免疫能力的普遍提高，HLA－B27人类白细胞抗原被体内对应抗体所牵制，使B27的异乎寻常的结合作用得以减弱[3]，本院近3年来就诊的SPA患者中HLA－B27绝大多数呈弱阳性，而阳性及强阳性较少见。（3）HLA－B27的OD值小于0.4在0.37～0.39之间，检验报告阴性，其实是接近0.4的临界值，推测是治疗干预所致。

3.3 骶髂关节炎（Sacroilliitis sij）的界定

不要以为SIJ没有影像学的表现就否认骶髂关节炎的存在[4]，从症状性骶髂关节炎即腰骶部不明原因不适，髋关节4字征（+），骨盆挤压分离试验（+）到骶髂关节呈影像学改变要有一个过程[2]，况且笔者所关注的类似BNSPA病例一直不间断地门诊治疗中，对所有高度怀疑为SPA的患者，笔者一直注重对骶髂关节的物理体征检查或询问有否腰骶部疼痛史，且每例都常规摄骨盆X线检查，因为SPA的代表性疾病AS的早期诊断关键在于早期发现骶髂关节炎[1]，杨启保等报道[5]HLA－B27阴性者，三年后仅10%发展为AS，所以在临床上笔者团队除对HLAB27阳性的USPA进行抗SPA治疗外，对HLA－B27阴性的USPA同样进行抗SPA治疗，在SPA的诊断上把症状性骶髂关节炎视同影像学骶髂关节炎同程度的界定标准。

3.4 SPA的骶髂关节炎影像学的诊断误区

最常见的是把骶髂关节髂骨致密性骨炎误诊为骶髂关节炎，该病多发于20～25岁青年女性，特别是经产妇，其临床表现腰骶部不适，髋4字征，骨盆挤压分离试验（+），但不表现为炎症性腰痛性质的晨僵，影像学示骶髂关节下2/3髂骨区有明显的骨密度均匀的骨小粱间隙闭塞的骨质硬化区，其硬化区呈椭圆形或犁形，骨结构正常，不侵犯关节面，骶髂关节间隙整齐，清晰[1]。而SPA中的骶髂关节炎，特点在于骶髂关节面被侵蚀硬化，最终骶髂关节融合强直，轻症病人在骨盆平片出现明显的骶髂关节炎之前可历经数年，CT和磁共振能较X线片更早发现一些异常改变[1]。临床上早期发现影像学骶髂关节炎，要在骨盆读片上下功夫，出现骶髂关节炎阳性体征的患者，骨盆片骶髂关节局部呈现“淡雾样模糊区”时应高度怀疑提示随访，在骶髂关节未发生实质性侵蚀、硬化前，CT、MRI可以照样没有阳性发现。本组BNSPA病人中，部分病人骨盆片中骶髂关节两边出现不宽的条状硬化带，笔者认为这是SPA中骶髂关节炎Ⅰ－Ⅱ级的变化，因为SPA的特点是破坏关节软骨及骨性关节面，逐渐发生纤维化和骨化。本病的主要病理变化为脊柱和骶髂关节的慢性后发性，非特异性炎症，以关节囊、肌腱、韧带骨附着点炎为特征，最后受累部位钙化，新骨形成[1]。BNSPA的患者，一般都较HLA－B27阳性者症状轻，药物控制效果奏效快，很难见到骶髂关节呈锯齿状虫蚀样的SIJ，所以关节面骨化，就是以说明骶髂关节炎实质存在，而被误判阴性。

3.5 BNSPA的治疗

治疗仍同抗SPA疗法，柳氮磺吡啶，雷公藤多甙（可用帕夫林取代），症状明显者加用甲氨蝶呤口服，急性期可静脉滴注头孢三代抗生素，20%甘露醇脱水，来比林滴注，非甾体消炎药随着症状的控制逐渐减量至停药。

[1] 陶天遵，新编实用骨科学[M].第二版，军事医学出版社，2008.1620-1637.

[2] 陈睿，宋恒平，倪凤民.青年官兵强直性脊柱炎（Amkylosing spondylitis AS）的门诊关注及其处理措施[J].颈腰痛杂志，2013，34（1）：62－64.

[3] 陈睿，宋恒平，倪凤民，等.HLA-B27阳性强弱对血清阴性脊柱关节病的影响评估[J]. 颈腰痛杂志，2013，34（4）：333－335.

[4] 陈睿，宋恒平.女性强直性脊柱炎的门诊诊治体会[J].淮海医药，2013，31（5）：415－416.

[5] 杨启保，张慧群，刘智，等.HLA－B27阳性与阴性未分化脊柱关节病的临床比较[J]. 蚌埠医学院报，2010，35（3）：252－254.