退行性腰椎滑脱治疗的循证医学进展

李家速，陈守剑，肖红兴，曹建平

（解放军73117部队卫生队，福建 闽清 350800）

退行性腰椎滑脱（Degenerative Lumbar Spondylolisthesis，DLS） 是由于退行性变导致的一个椎体与其相邻的下一个椎体相对向前滑移，并由此而引起的一系列临床症状和病理过程。以腰椎活动节段的长期节间不稳定性、关节突退变和半脱位、Facet联合角较大、神经源性间歇性跛行，进而可导致椎管和椎间孔狭窄，伴/不伴腰背痛、腿痛为主要症状和临床表现[1]。按滑脱程度可分为Ⅰ-Ⅳ度。目前关于DLS的治疗还存在诸多争议，包括手术还是非手术保守处理，腰椎融合还是非融合，以及开放还是微创术式等。本文结合近几年关于退行性腰椎滑脱治疗的循证医学研究进展，就上述几个问题进行简要综述。

1 手术还是非手术

DLS是否需要手术目前分歧较大，标准不一。Weinstein等[2]设计的随机队列和观察队列临床试验来比较标准减压性椎板切除术（有或没有融合）和一般的非外科处理治疗DLS，发现DLS合并椎管狭窄的外科手术治疗较非外科处理可显著改善患者术后2年疼痛和功能评价指标。研究采用SF-36评分来评价躯体疼痛和功能情况，修正过的ODI评分作为功能障碍指数，前者得分越高症状越不严重，后者则正相反。非手术措施包括非类固醇类抗炎药物（NSAIDs、塞来昔布、阿片样物质等）、硬膜外类固醇注射（ESI）、康复理疗（牵引、推拿、固定式脚踏车等有氧训练）以及减轻体重、处理骨质疏松、联合治疗等。研究发现手术组SF-36得分显著高于非手术组，ODI得分显著低于非手术组，差异具有统计学意义，而两个队列间的差异没有显著的统计学意义[2]。可见手术在缓解症状、改善功能及2年满意率方面具有优势。但该研究的局限在于队列并未完全遵循随机治疗原则，具有一定程度的选择偏倚，而且干预措施多样，标准不够统一。研究认为，非外科措施日常康复训练重在改善脊椎节段性不稳定，抗炎镇痛药物重在减轻滑脱引起椎管狭窄的神经症状，多种保守方法可根据病情变化序列或联合应用[1]。因此，并不能对DLS的手术还是非手术治疗得出直接结论，长期疗效尚不明确，还需要更加严谨完善的临床试验来证实。

进一步研究发现，随机队列非手术处理组中4年随访54%患者接受了外科手术，观察队列非手术处理组为33%，而两队列研究手术组的最终接受率分别是66%和97%[3]。两队列研究间无显著统计学意义，但症状性腰椎管狭窄手术组和非手术组之间有着显著的统计学差异，手术可相当大程度上缓解症状、改善功能[4]。另一项RCT认为，手术可显著改善ODI、SF-36评分，术前术后差异具有统计学意义，大部分退行性腰椎管狭窄患者可从减压手术中获益，但术前长期出现症状和伴发病患者术后效果稍差[5]，而术后潜在并发症如偶然性硬脊膜切开等并不显著影响DLS患者手术效果[6]。可见，当DLS合并症状性椎管狭窄，引起持续性、复发性或进行性神经源性跛行、腰背痛、腿痛，出现膀胱肠管症状等合并情况，严重影响患者生活质量时应考虑外科手术治疗，但具体手术指征目前并未统一标准。

2 融合还是非融合

DLS导致的腰椎节段各种形式的不稳定性，必然需要采取相应的稳定措施。而目前关于采取何种最佳措施来稳定退变的腰椎节段还存在较大争议，尤其是选择融合还是非融合手术方法。

2.1 融合手术 Kornblum等[7]前瞻性研究单个节段脊椎滑脱合并症状性椎管狭窄，采用后路减压并两侧后外侧自体骨移植关节融合术，平均随访92个月。其中，86%患者关节融合稳定，而56%患者出现假关节，两组后遗腰背及下肢疼痛评分差异显著，稳定融合组能较好完成症状严重性及躯体功能情况的问卷，长期疗效较确切。研究利用插入旋转（insert-and-rotate）式后路腰椎间融合术（PLIF）预防减压后的腰椎不稳定，平均随访21.2月，发现PLIF显著降低视觉模拟疼痛VAS评分、下腰痛效果LBOS评分，患者满意度高达91%，术前滑脱程度大幅减小，局部脊柱前凸角度增加，并发症少，可恢复脊柱前后平衡，变形矫正效果确切[8]。一项回顾性研究发现，非器械辅助PLF术后骨连接组（union，74%）5年及其后随访手术效果较骨不连接（nonunion，26%）统计学差异显著，可见融合状态及伴发病可影响手术的远期效果[9]。另一方面，一项针对1或2个腰椎节段退行性变的RCT研究发现，单侧融合在失血量、输血需要、住院时间、并发症、临床效果、融合率及对邻近椎间盘影响方面与双侧融合无显著统计学差异，但单侧后外侧融合成本低、节约时间，减少插入螺钉的潜在危险[10]。另一项回顾性研究认为，PLIF单侧单个cage融合恢复了椎间盘及椎间孔的高度和腰椎体的稳定性，其临床成功率及融合率与双侧两个cage融合效果相当，但需要额外的骨移植[11]。Burkus等5年随访前路腰椎间融合术（ALIF）联合椎间融合cage及重组人骨形态发生蛋白-2（rhBMP-2），可获得和维持椎体稳定融合，改善临床效果，减轻术后疼痛[12]。微创单侧椎体融合术可显著持久改善低度（I/II度）LDS临床效果，复位并维持滑脱的腰椎，改善节段性脊柱前凸和椎间盘高度，稳定融合率高，再手术率低，风险及并发症少，安全可重复[13]。总之，无论基线症状如何，无论哪种手术方法，融合较单独减压具有显著满意临床效果，辅助器械的应用可显著增加获得稳定融合的可能性。

2.2 非融合系统 一项多中心研究发现，脊柱动态内固定Dynesys系统可显著降低腰背痛、腿痛VAS及ODI等评分，侵袭性小，理论上长期对邻近节段变性作用弱，不失为一种安全有效的稳定早期退变腰椎节段的非融合方法[14]。前瞻性研究认为，Dynesys可显著改善2年随访VAS评分和步行距离，4年随访效果良好，影像学显示腰椎前移没有进展，运动节段保持稳定状态。虽47%患者有少许邻近节段的退变，但95%患者愿意再次接受Dynesys治疗[15]。Dy nesys不必骨移植，消除了融合手术骨移植部位发病率，但不同程度加速邻近运动节段的退变依旧是个问题。腰椎减压及后路动态经椎弓根稳定系统可获得满意临床效果，有代替融合手术治疗DLS 趋势[16]。

3 开放还是微创

微创是现代手术的一种趋势。研究发现微创经椎间孔腰椎间融合术（TLIF）利用管状撑开器经肌肉插入扩张暴露手术部位，单侧切除Facet联合角，术后可显著降低VAS疼痛和ODI失能评分，影像学融合率为89%，并发症率、失血量、手术时间、临床效果等与开放手术PLIF和ALIF相当，且避开减少了前、后路入径对腰椎管的损伤及典型并发症[17]，手术方法切实可行，较传统开放手术有潜在优点。最佳指征包括脊椎滑脱、退行性椎间盘病变伴疼痛、不稳定性腰椎管狭窄及腰椎间盘突出伴神经根病等。一项meta分析认为，开放TLIF与微创TLIF平均融合率都较高，分别为90.9%和94.8%，并发症率分别12.6%和7.5%，统计学差异并不显著[18]。RCT研究发现，单侧椎弓根螺钉固定和一个cage TLIF在平均手术时间和预计失血量方面显著低于双侧椎弓根螺钉和两个cage TLIF，间歇性跛行改善及腰背痛JOA评分无显著组间统计学差异，并没有显著改善术后腰背痛、下肢疼痛和麻木的VAS评分，融合率分别为87.5%和95.7%，因此单侧临床疗效有限[19]。

一项关于经显微内窥镜椎板切除减压术（MEDL）的 RCT认为，MEDL可改善低度LDS引起的腰椎管狭窄的ODI和JOA评分，安全有效创伤小[20]。但由于研究缺少对照，随访时间短，纳入指征窄等问题，MEDL的长期症状缓解、术后不稳定性及再狭窄再手术率等临床效果还有待进一步研究。

4 小结

综上所述，目前DLS的治疗选择灵活多样，各种方法均有各自的优缺点和适应证，也存在着一些尚待解决的问题，需要更严谨更完善的临床证据来支持。目前，多种康复理疗手段、非融合固定系统及微创术式已经应用于临床，大部分获得了与开放融合术相当的效果，但由于缺乏中长期的对照研究，标准不统一，尚不能完全确定它们与开放融合术比较的结果如何，而且非融合固定系统需要终身提供固定作用，它们是否会随着时间的推移而出现固定强度减弱、螺钉松动甚至疲劳折断等情况还不清楚，需要进一步的循证医学研究。随着DLS循证医学RCT证据的研究进展及新固定装置、微创技术设备的研发，相信在不久的将来，DLS的治疗将会达到一个崭新的阶段。

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