结直肠癌患者化疗行PICC置管致机械性静脉炎的预防和护理*

(武汉市第八医院 武汉市肛肠医院)

结直肠癌患者手术后最常用的治疗方法是化疗，对预防肿瘤的转移和复发具有积极的治疗作用。但同时因为化疗药物的毒副作用，常常使患者承受着化疗药物对血管损伤的痛苦，而血管的损伤更会直接影响患者能否顺利完成全部化疗的疗程。因此，为患者提供无痛性输液通道，减少患者痛苦，减轻化疗药物对血管损伤，缩短患者住院天数，以确保顺利完成化疗的整个过程。外周插管的中心静脉导管(外周插管的中心静脉导管，PICC)是一种外周静脉(贵要静脉，肘正中静脉，头静脉)穿刺插管，其尖端位于上腔静脉的方法。PICC是一种在直视下可操作，容易掌握，插管成功率较高，并发症少。另外，容易固定，不容易打滑的导管，患者没有限制臂部的运动，并且可以在床边进行操作。采用PICC可有效保护血管网，避免重复多次穿刺外周静脉加重患者的痛苦，明显减轻化疗药物对外周静脉的破坏，而机械性静脉炎是PICC最常见的临床并发症，其发生能直接影响临床的治疗且会给患者增加伤痛，因此提供积极有效的预防措施，是PICC在临床获得更好地应用效果的有效保证。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年1月至2014年6月，在我科住院的结直肠癌患者进行PICC置管化疗365例，其中男261例，女104例；年龄30～83岁，留管时间为18～361d，选择穿刺贵要静脉251例，穿刺头静脉83例，穿刺肘正中静脉31例。

1.2 护理方法

1.2.1 置管前的护理 置管前应耐心细致地向患者及亲属讲解化疗毒副作用以及应用PICC的优越性。结直肠癌患者化疗的长期性，因为化疗药物的化学性质，如pH值和高浓度使毛细血管通透性增加，从而导致药物外渗，进而引起血管和皮肤损伤引起的疼痛。而使用PICC置管，导管内化疗药物直接进入上腔静脉，一旦高渗液体和刺激性强的液体输入，有充足的血液迅速稀释药物，可以显著降低对周围血管的损伤，从而有效地保护了上肢血管网，解除了药物对周围血管损伤，更有利于化疗的顺利进行;同时向患者及亲属解释可能会出现置管的并发症，在患者及亲属同意后签订置管同意书并置管。置管前认真做好患者的评估，根据患者血管的情况选择合适的导管型号，合理选择静脉，在征得患者及家属同意后签署置管同意书并置管。

1.2.2 机械性静脉炎的预防

(1)选择适当的PICC导管穿刺部位。 可以选择肘正中静脉，头静脉，贵要静脉，而贵要静脉因其直径由下至上逐渐增粗的特性而作为优选的穿刺血管。对于同侧胸部，腋窝，上臂血管手术过血管以及血管弹性差和硬化的血管都应避免使用。

(2) 提高护士的穿刺技能。 PICC穿刺护士应熟悉有关理论和穿刺技术，具有一定的操作技巧，预先用生理盐水冲洗浸润导管片刻，在导管插入过程中起到润滑的作用，置管动作应轻柔，送管速率不宜过快，每送1～2 cm后停顿片刻，送管速率要均匀，碰到阻力时不能强行置管，可向导管内推注生理盐水或边推边送管，防止损伤血管内膜，体外导管部分在置管后应妥善固定。

(3)置管侧肢体应避免剧烈运动。 PICC置管后，患者应该被告知穿刺侧的手臂应特别注意防止剧烈运动，不能使术侧手臂受压，为避免导管弯曲或脱出以及穿刺部位局部出血，减少导管对血管内膜的损伤，应指导患者尽量减少术侧手臂屈伸运动。

(4)早期湿热敷。 将纱布或小毛巾在热水(水温45～ 50℃)浸透稍拧干热敷，在置管后24h 开始，每天2 次，每次20～30min，连续3d。这种方法使局部血管明显扩张，循环血量增加，组织细胞供氧增加，炎性物质的产生减少，减轻导管对血管内膜的刺激可显著减少机械性静脉炎的发生。

(5)密切观察置管侧肢体上臂周长的变化。 置管后应每天进行动态监测，如果发现异常变化应及时处理。

1.2.3 机械性静脉炎的治疗和护理 机械性静脉炎的诊断明确后，该处应立即停止输液，局部给予积极对症治疗。①抬高患肢。促进静脉回流，减轻上肢水肿，有效地缓解局部症状，同时限制患肢过度活动。② 局部热敷加上远红外照射，3次/d，每次30 min。有很好地预防和治疗效果因较强的穿透性使透热效果可达深部组织。③ 局部湿敷。 用50%硫酸镁溶液局部湿敷能治疗机械性静脉炎的原理是因为镁离子对血管的内皮细胞具有较好的保护作用，并且能使内皮细胞合成和分泌前列环素增加，使血小板的聚集减少，增加血液的抗凝功能，使局部血液循环得到有效的改善；因50%硫酸镁溶液的渗透压较高，有利于局部的炎性水肿的消退，还可减少致痛物质对血管的刺激性，使局部疼痛明显减轻[3]。用50%硫酸镁溶液局部湿敷，每次30 min，3次/d,50%硫酸镁溶液局部湿敷能普遍用于临床治疗机械性静脉炎是因其局部湿敷吸收迅速，并且无刺激性，无味，使用安全，操作简便，患者很容易接受。④沿目标血管涂喜疗妥乳膏每天2～3次，涂乳膏之前和之后应做上臂热敷，有利于更好地吸收乳剂。由于其主要成分是喜疗妥，通过作用于凝血和纤溶系统，具有抗血栓作用;另外，通过抑制参与该代谢的各种酶和前列腺素和补体系统的影响，而具有抗炎作用。喜疗妥能使正常结缔组织的再生能力增强，主要是靠加速细胞间物质的合成和保持水分的能力，所以能有效地阻止浅表血栓的形成并增加血肿的吸收，对局部炎症的发展有着明显的抑制作用；喜疗妥对正常结缔组织的再生有明显的促进作用。⑤金黄散粉与蜂蜜搅拌均匀后，1～2次/d 外涂，连续7～10 d，因其具有活血化瘀的功效，对治疗顽固性静脉炎取得较好效果。本组Ⅱ级和Ⅲ级患者经上述治疗8～13 d痊愈。

1.3 机械性静脉炎的判断标准 使用美国静脉输液护理学会(INS)来确定静脉炎的标准[1]共分为四级：注射部位发红，有或无疼痛为Ⅰ级; 输液部位疼痛，红肿或水肿为Ⅱ级;输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿，静脉条索状改变，并可以触摸到硬结为Ⅲ级; 输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿，超过3 cm长的静脉条索状，有脓液流出为Ⅳ级。

1.4 结果 PICC导管365例患者，其中326例是一次插管，成功率为89.3%，39例二次插管成功，成功率为10.7%留置时间为18～361 d，平均置管时间165 d，其中32例患者出现不同程度的机械性静脉炎，发生率为8.76%。其中Ⅰ级28例，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例，经治疗和护理7～13 d均痊愈。

2 讨 论

PICC置管化疗特别适合于需要长期化疗的结直肠癌患者，可以在最大程度上减少患者因反复穿刺造成的痛苦以及因长期化疗所导致的静脉炎等并发症的发生。本组32例患者置管后出现不同程度的机械性静脉炎，且多发生在使用PICC导管的早期，经及时采取有效的护理措施后，局部并发症明显减少，均无任何严重并发症发生。PICC 置管致机械性静脉炎的原因： ①过敏体质。 PICC导管具有良好的生物相容性，过敏体质的患者使用容易对导管材料产生过敏反应，使血管通透性增加，出现红肿，疼痛等静脉炎的表现。② 穿刺困难。因为血管内PICC导管较长，当导管进入有静脉瓣，有弯道或血管痉挛处以及解剖变异等原因，可能会出现导管插管困难，反复多次的送管过程加重血管内膜受损以及静脉瓣膜损伤，使血管内皮细胞破裂，释放出组胺，缓激肽和其他炎症介质，增加血管通透性，形成局部水肿，出现红肿疼痛等症状，更易发生机械性静脉炎。③导管漂移。 由于柔软，纤细的导管，轻易地随肢体运动，导致血管内导管漂移，血管内膜产生机械性损伤，造成机械性静脉炎。④ 穿刺侧肢体活动频繁。 穿刺肢体弯曲和伸展的运动，增加了导管与血管壁的机械性摩擦，加上血管壁肌肉的按压动作，加重了受损的血管内膜，导致机械性静脉炎。⑤ 穿刺技巧。 操作置管遇到阻力时，导管多次反复置入易损伤相关内膜，导致机械性静脉炎。⑥导管型号不符。 特别是儿童因为静脉管径较细，如果使用粗型号的导管，很容易增加导管对血管壁机械性损伤的可能，使机械性静脉炎发生的几率增加。⑦穿刺血管选择不当。 如果外周血管因输注化疗药物或长期输液，使静脉壁挛缩、变硬，置管后易引起机械性静脉炎。因此，加强护理人员对PICC置管技术及并发症的原因和护理措施的掌握，重视对患者的卫生宣教，熟练掌握穿刺技术，做好导管的维护，严格规范置管护理操作，才能有效避免PICC置管后机械性静脉炎的发生，通过不断地改进PICC护理技术，有效地延长导管的使用寿命，始终保持静脉通畅，使患者顺利完成化疗周期，减轻患者的痛苦，使患者的生存质量得到明显的提高。

参 考 文 献

[1] 钟华莉.静脉输液治疗护理学[M].北京：人民军医出版社，2007：250-251.