腹膜透析和血液透析对尿毒症患者血钾的影响

林明增 范佳妮 陈霄峰 陈文芬

腹膜透析和血液透析对尿毒症患者血钾的影响

林明增 范佳妮 陈霄峰 陈文芬

目的 探讨血液透析与腹膜透析对尿毒症患者血钾的影响。方法对97例血液透析及45例腹膜透析均治疗3个月以上的患者进行血钾、血钠、血氯测定和比较，并调查当月患者的尿量及住院情况。结果腹膜透析组的低钾、低钠、低氯血症发生率分别为20.0%、15.6%、37.8%，而血液透析组分别为2.1%、4.1%、16.5%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。血液透析组的高钾血症发生率为28.9%，而腹膜透析组为11.1%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。血液透析组患者的血钾、血氯分别为（5.076±1.093）、（99.660±3.889）mmol/L，腹膜透析组分别为（4.435±0.99）、（96.910±3.646）mmol/L，两组差异均有统计学意义（均P＜0.05）。尿量＞500ml者腹膜透析组占55.6%，血液透析组占6.2%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者住院率的差异无统计学意义（P＞0.05）。结论腹膜透析组低钾血症发生率高，血液透析组的高钾血症发生率高，需要对不同透析方式的患者饮食状况进行相应的指导，不能忽视患者在使用一些药物时对血钾异常可能产生的影响。

血液透析 腹膜透析 血钾

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the effects of peritoneal dialysis and hemodialysis on blood potassium concentration in patients with uremia.MethodsThe levels of serum potassium,sodium and chloride were measured in 45 uremic patients undergoing peritoneal dialysis and 97 patients undergoing hemodialysis for more than three months.In addition,the urine output and hospitalization of patients were also documented.ResultsThe incidence rate of hypokalemia,hyponatremia and low chlorine in peritoneal dialysis group was 20.0%,15.6%and 37.8%;and in peritoneal dialysis group was 2.1%,4.1%,16.5%respectively(P＜0.05).The incidence of hyperkalaemia in hemodialysis and periotoneal dialysis groups was 28.9%and 11.1%,respectively(P＜0.05).Serum potassium and chloride levels in hemodialysis patients were 5.076±1.093mmol/L and 99.660± 3.889mmol/L,those in peritoneal dialysis group were 4.435±0.99mmol/L and 96.910±3.646mmol/L,respectively(P＜0.05).The patients with urine output＞500ml in peritoneal dialysis and hemodialysis groups accounted for 55.6%and 6.2%,respectively (P＜0.05).These was no difference in hospitalization between two groups.ConclusionThe higher incidence of low blood potassium,sodium and chlorine concentrations occurs in patients with peritoneal dialysis，while higher incidence of blood hyperkalemia occurs in patients with hemodialysis.The results indicate that diet guidance is needed for uremic patients undergoing different types of dialysis and caution should be taken for some drugs which may lead to potassium anomaly.

随着人口老龄化，透析患者将急剧增加。血液透析和腹膜透析各有优缺点，但两种透析方法均可引起患者的血电解质紊乱。其中血液透析患者高钾血症的发生率较高，低钾血症的发生率低[1]，而对于血钠、血氯的异常因对人体的危害相对轻，临床报道较少。而血钾异常可出现肌肉无力、严重引起致死性心律失常[2]，需要临床引起高度重视。腹膜透析由于透析方式的不同，血钾等电解质的变化会与血液透析不同。笔者通过比较分析两种透析方法造成的血钾变化规律，提高对透析患者血钾的认识，从而提出临床中需要注意区别和重视的问题，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2000-01—2012-03在我院行血液透析和腹膜透析治疗3个月以上的患者共142例，其中男87例，女55例，年龄22～86岁，平均（56.70±14.81）岁。纳入标准：血液透析患者使用碳酸氢盐透析液，2～3次/周，4.0～4.5h/次，血流量200～260ml/min，透析液流量500ml/min，透析器膜面积1.4m2，采用Polyflux14L中空纤维透析器。腹膜透析患者腹膜透析采用Baxter Dianeal透析液，每天2～4袋交换。排除标准：（1）近1个月内有外伤、手术史及感染史；（2）有自身免疫性疾病、在使用激素及免疫抑制剂治疗者；（3）血钾异常患者；（4）近1个月有消化道出血，有输血史；（5）器官严重衰竭且进食少；（6）入选前有急性心血管事件发生及因并发症住院的患者。根据透析方式分为两组，血液透析组97例，男62例，女35例，年龄22～86岁，平均（55.30±15.36）岁，其中慢性肾小球肾炎60例、糖尿病肾病17例、高血压肾硬化5例、乙肝相关性肾炎4例、梗阻性肾病3例、多囊肾2例、移植肾失功2例、多发性骨髓瘤、肝硬化各1例，其他2例；平均每周透析时间（11.01±2.07）h，透析时间平均（2.730±3.151）年。腹膜透析组45例，男25例，女20例，年龄28～77岁，平均（59.60±13.54）岁。其中慢性肾小球肾炎24例、糖尿病肾病15例、梗阻性肾病2例、高血压肾硬化2例、其他2例。腹膜透析每天交换腹透液（3.01±0.52）袋，透析时间平均（1.840±1.842）年。两组患者的年龄、性别及透析龄的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。所有患者均知情告知并同意签字。

1.2 方法 入选的所有患者均维持原来的治疗方案，治疗1个月后进行血钾、血钠、血氯测定，血液透析患者在血液透析前进行抽血，腹膜透析患者在晨间抽血，使用美国雅培AEROSET生化分析仪。记录两组患者测定结果，并对各项指标的异常发生率及各种指标的具体数值分别进行比较。同时记录两组透析患者残余尿量＞500ml的发生率及住院情况。

1.3 判定标准 血钾正常值为3.5～5.5mmol/L，血钠正常值为135～155mmol/L，血氯正常值为96～108mmol/L，低于或高于正常值为异常。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组透析方式异常结果发生率的比较 治疗中，腹膜透析患者使用呋塞米片13例，而血液透析患者仅1例；腹膜透析患者使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及受体拮抗剂（ARB）10例，而血液透析患者中46例。血液透析组中发生低钾血症2例、低钠血症4例、低氯血症16例，而腹膜透析组分别为9、7、17例，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。血液透析组的高钾血症28例，而腹膜透析组5例，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在高钠血症、高氯血症的差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组透析方式异常结果发生率的比较[例（%）]

2.2 两组患者血钾、血钠、血氯检查结果的比较 腹膜透析组血钾、血氯的浓度均低于血液透析组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者血钾、血钠、血氯检查结果的比较（mmol/L）

2.3 残余尿量＞500ml的比较 两组资料中腹膜透析组残余尿量＞500ml的患者25例（55.6%），血液透析组6例（6.2%），两组差异有统计学意义（χ2=38.005，P＜0.05）。

2.4 两组患者住院率的比较 血液透析组7例（7.2%）、腹膜透析组5例（11.1%）需住院治疗，其中1例患者出现腹膜感染，两组差异无统计学意义（χ2=0.251，P＞0.05）。

3 讨论

国外有研究报道，血液透析患者高钾血症的发生率为10%[3]，国内刘增波等[1]报道高钾血症和低钾血症的发生率分别为21.3%和13.8%，本研究表明血液透析患者高钾血症发生率高达28.9%，而低钾血症发生率为2.1%。与相关报道比较，我院血液透析患者的高钾血症发生率更高，低钾血症的发生率更低。而本院腹膜透析患者高钾血症的发生率为11.1%，较血液透析患者低，两组间差异有统计学意义。国外报道腹膜透析患者的低钾血症的发生率为10%～30%[4]，也有22.2%～37.0%[5-6]。我院腹膜透析患者的低钾血症发生率为20.0%，与国外报道相近，但较本院血液透析患者的2.1%明显增高，两组间差异有统计学意义。因此，腹膜透析患者较血液透析患者血钾紊乱更加明显，尤以低钾血症为主。血钾异常可出现肌肉无力、严重引起致死性心律失常，需要引起临床高度重视。

对两种透析方式的血钾异常原因进行分析：（1）两种透析方式的不同：腹膜透析治疗是持续排毒的过程，血钾持续从腹透液中弥散排出，增加腹膜透析剂量则可以增加血钾的排出[7-8]，本研究虽缺少不同腹膜透析剂量对血钾的影响进行比较，但相对血液透析治疗，每天腹膜透析液2～4袋的治疗对患者发生低血钾的影响明显高于血液透析患者。同时，腹膜透析患者由于腹膜透析液中大量糖被吸收，刺激胰岛素分泌，导致钾离子跨膜进入细胞内，从而造成低血钾[9-10]；腹膜透析保留尿液（尿量＞500ml）的患者达55.6%，血液透析患者为6.2%，尿液中能排出部分血钾。相反血液透析定时透析，有毒物质累积一定时间后才进行透析，导致血钾的积储；血液透析液主要是无糖透析液，缺少糖的刺激；血液透析患者几乎无尿，尿液中无法排出钾。（2）两种透析方式患者的饮食结构不同：腹膜透析患者由于担心腹膜超滤水分的功能难以控制，以及为了保护患者的残肾功能，因此患者的饮食控制比较严格；另外腹膜透析液糖的刺激及腹腔容量的影响，使患者食欲下降，结果导致钾的摄入不足。相反血液透析患者由于透析机具有强大的透析、超滤功能，透析后患者普遍食欲较好，导致患者饮食控制不严，造成钾的摄入增加。本组资料也发现血液透析患者低钠、低氯血症的发生率低于腹膜透析患者，与国外报道相近[11]。（3）两种透析方式患者的其它治疗差异：腹膜透析为了维持患者的尿量，经常使用袢利尿剂增加了尿液钾的排出，而血液透析患者几乎不使用，说明袢利尿剂的使用加剧了腹膜透析患者低钾血症的发生；血液透析患者的血压相对腹膜透析患者更难控制，因此ACEI及ARB使用者较多。通常血管紧张素II浓度降低时，醛固酮分泌减少，肾排钾减少，可导致血钾升高[12]，但本研究中尿毒症血液透析患者无尿，理应不受影响。有研究表明醛固酮可以增加肠道内皮细胞泌钾功能[13-14]，慢性肾功能不全患者为对抗严重的钾潴留，其胃肠道排钾较对照组增加2.5～3倍[15]，另外醛固酮还可增加细胞对钾的摄取，调节钾的再分布[16]，因此ACEI或ARB抑制RAS兴奋性，引起血浆醛固酮的降低，抑制肠道排钾和影响细胞摄钾及钾在细胞内外的再分布，最终导致患者血钾升高，这是ACEI或ARB引起血液透析患者血钾升高的机制[17]。本研究中血液透析组患者高血钾发生率为28.9%。（4）两组患者各种并发症：本研究提示两组患者住院发生率的差异无统计学意义，对于腹膜透析患者并发腹腔感染，当月随访中仅发生1例，且目前腹膜透析采用双联装置，感染率较低，国内曾统计为39.6个月发生1次[18]，香港地区持续性腹膜透析患者12个月不发生腹膜感染的概率可以达到76%[19]，因此排除腹膜透析感染对研究造成的影响。两组透析患者的并发症对血钾的影响因病例少，暂无法判定。

综上所述，腹膜透析患者应重视低钾血症的发生率，需要适当增加饮食中钾的摄入，以及补钾药物进行治疗，注意袢利尿剂带来的低钾血症的风险。但血液透析患者特别注意高钾血症的发生，需注意控制患者饮食中钾的摄入，重视血液透析的频率，提高透析的充分性；注意ACEI及ARB治疗带来的高钾风险。总之，医护人员应重视两种透析方式的选择对患者的血钾产生不同的影响，对不同透析方式的患者饮食状况进行相应的指导，不能忽视患者在使用一些药物时对血钾异常可能产生的影响。

[1] 刘增波,李丽,王春荣,等.慢性肾衰尿毒症患者钾代谢紊乱的临床分析[J].实用医药杂志,2009,26(1)：29-30.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社,2001：918.

[3]Putcha N,Allon M.Managemengt of hyperkalemia in dialysis patients[J].Sem in Dial,2007,20(5)：431-439.

[4]Musso C G.Potassium metabolism in patients with chronic kidney disease.PartII：patients on dialysis[J].Int Urol Nephrol,2004,36：46924721.

[5]Chuang Y W,Shu K H,Yu T M,et al.Hypokalaemia：an independent risk factor of Enterobacteriaceae peritonitis in CAPD patients[J]. Nephrol Dial Transplant,2009,24(5)：1603-1608.

[6]Szeto C C,Show K M,Kwan B C,et al.Hypokalemia in Chinese peritoneal diaysis patients：prevalence and prognostic implication [J].Am J Kidney Dis,2005,46(1)：128-135.

[7]Szeto C C,Chow K M,Kwan B C,et al.Hypokalemia in Chinese peritoneal dialysis patients：prevalence and prognostic implication [J].Am J Kidney Dis,2005,46：128-135.

[8]Factor K F.Polassium management in pediatric periloneal dialysis patients：can a diet with increased potassium maintain a normal serum potassium without a potassium supplement[J].Adv Perit Dial,2007,23：167.

[9]Rostand S.Profound hypokalemia in continuous ambulatory peritoneal dialysis[J].Arch Intern Med,1983,143：377-378.

[10]Chiasson J L,Aris-Jilwan N,Bélanger R,et al.Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state[J].CMAJ April 1,2003,168(7)：859-866.

[11]Cherney D Z,Zevallos G,Oreopoulos D,et al.A physiolgical analysis of hyponatremia：implications for patients on peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int,2001,21(1)：7-13.

[12] 孙宁玲,徐成斌.今日高血压[M].北京：中国医药科技出版社,2000：626.

[13]Halperin M L,Cheena-Dhadli S,Lin S H,et al.Control of Potassium excretion：a Paleolithic perspective[J].Curr Opin Nephrol Hypertens,2006,15(4)：430-436.

[14]Evans K,Reddan D N,Szczench L A.Nondialytic management ofhyperkalemia and pulmonang edema among endstange renal disease patients：an evaluation of the evidence[J].Sem in Dial, 2004,17：22-29.

[15]Panese S,Martin R S,Virginillo M,et al.Mechanism of enhanced transcellular potassium-secretion in man with chronic renal failure[J].Kidney Int,1987,31：1377-1382.

[16]Allon M.Treatment and prevention of hyperkalemia in endstage renal disease[J],Kidney Int,1993,43：1197-1209.

[17]秦家榕,吴亚静,徐卫刚,等.血管紧张素转换酶抑制剂对血清钾水平的影响[J].上海预防医学杂志,2007,19(8)：385-387.

[18]张国华,侯凡凡.腹膜透析治疗慢性肾衰竭的临床价值[J].新医学, 2004,35(12)：717.

[19]Philip Kam-Tao Li,Cheuk-chun Szeto.Success of the peritoneal dialysis programme in Hong Kong[J].Nephrol Dial Transplant, 2008,23：1475-1478.

Effects of peritoneal dialysis and hemodialysis on blood potassium concentrations in patients with uremia

Hemodialysis Peritoneal dialysis Serum potassium

2013-01-08）

（本文编辑：严玮雯）

318050 台州恩泽医疗中心（集团）路桥医院肾内科

林明增，E-mail：linmingzeng@163.com