床边B超检查快速判断气管插管位置

周咏梅 吕旭东

床边B超检查快速判断气管插管位置

周咏梅 吕旭东

气管插管是建立气道的重要方法，在危重患者的抢救中发挥了重要作用。开放及保持气道通畅最多的是经口气管插管，随着光学喉镜在急诊科及麻醉科的普及，插管变得越来越容易[1]，但插管后判断插管是否在气管内主要通过插管内有无气流、听诊双肺呼吸音、距门齿距离来判断，受主观影响较大，而床边B超检查不仅能快速判断插管位置，并能评估肺部情况。笔者对行气管插管的50例患者采用床边B超检查判断插管位置，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012-02—2014-02行气管插管后入住ICU或EICU 24h以上的患者共50例（诸暨市第二人民医院12例，诸暨市人民医院38例），男28例，女22例，年龄16～78岁，平均（50±14）岁；其中呼吸衰竭12例，脑血管意外22例，颅脑损伤为主的多发伤16例。

1.2 方法 同一例患者采用两种方法判断气管插管位置，传统听诊法：用听诊器在患者肺部听诊，再根据距门齿距离判断插管位置。床边B超检查：采用中国迈瑞公司产便携式超声诊断仪，患者保持平卧位状态，不能配合者予镇静，清醒患者先行告知，嘱其术中配合；先用手捏插管外接测试小气囊，保证气囊内有足够气体，再用右手食指及中指快速找到甲状软骨，探头频率3.5MHz，深度7～8cm，将探头置于甲状软骨下方开始垂直扫描至胸骨上窝，探查颈部食管段。此处甲状腺可以作为声窗，气囊因含有气体在B超下可出现典型的振铃现象[2]，详见图1。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计数资料的比较采用Fisher精确概率法。

图1 移动式B超下气囊所呈现的振铃现象

2 结果

床边B超定位用时1～3min，其中48例在甲状软骨下方至胸骨上窝颈部发现典型的振铃现象，2例未发现，腹部探头频率不变，增加深度至15cm，快速判断肺部情况，其中1例左肺未见肺滑行征及慧尾征[3]，考虑插管位置过深导致单侧肺通气，另1例在探头斜向甲状软骨发现强回声，考虑脱出声门。传统听诊法用时3～7min（尚不计算因确诊做胸部CT时间），发现单侧肺通气1例，但未发现脱出声门者，其余位置正常的患者中3例因张力性气胸、2例大量胸腔积液、1例大片肺不张也均怀疑单侧肺通气。在改变插管位置前均用胸腔CT或X线检查证实插管位置，插管位置过深的1例抽出气囊气体后退2cm再充气，床边B超见胸骨上窝颈部发现典型的振铃现象，左肺可见肺滑行征；脱出声门的1例抽出气囊气体后插进3cm再充气，床边B超在甲状软骨下方发现典型的振铃现象，因此床边B超判断位置的正确率达到100%；随后快速行胸部B超检查评估，发现明显气胸5例，胸腔积液14例，肺不张25例。传统听诊法中3例因张力性气胸、2例大量胸腔积液、1例大片肺不张均怀疑单侧肺通气考虑为过深，加上未发现脱出声门1例，共7例患者判断错误，其准确率为86%，明显低于床边B超定位法，差异有统计学意义（χ2=5.53，P＜0.05）。

3 讨论

气管插管患者因日常护理如翻身、拍背，头颈部屈伸转动或者患者本人咳嗽、吞咽、拔管等原因，需多次评估插管是否在气管内，因此笔者选择插管24h以上的患者。目前基层医院通过插管内有无气流、听诊双肺呼吸音、距门齿距离有无变化等方法来判断，有条件的医院通过检测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）或纤维支气管镜检查，准确率达100%，但检测PETCO2需要连接呼吸机或麻醉机，要求一定的专业知识分析波形；而纤维支气管镜虽可以观察插管位置，并可以吸痰，治疗肺不张[4]，但为有创操作，且对操作的要求较高，一次操作后消毒时间较长，不利于多例患者反复评估。便携式超声诊断仪在监护室及麻醉科应用已相当成熟，一般三级医院在超声科外的监护室及麻醉科均有配备，掌握一般B超技术的医师可单人在床边进行，无此类条件的医院也可以在1位超声科医师帮助下配合进行，但不要用力过重，压迫气管导致咳嗽。解剖上成人气管长度10～14cm，而插管开口最佳位置为气管隆凸上5cm处，甲状软骨下方是环状软骨，而环状软骨是气管的开口，气管分叉对应胸骨角，胸骨柄长约4cm，按照体表投影，插管开口最佳位置刚好为胸骨上窝，成人插管气囊长度约3～3.5cm，气囊前管端长1.5～2cm，实际操作时因腹部探头有一定宽度及弧度，在甲状软骨下方垂直时实际在第一软骨环，胸骨上窝因两侧锁骨存在，垂直时实际在胸骨柄上1.5cm，所以B超在甲状软骨下方至胸骨上窝颈部发现有气囊说明插管位置优良，在判断插管位置同时，可以评估肺部情况，有无肺不张、胸腔积液、气胸、肺水肿等，再进一步处理，已有研究表明肺部超声对危重患者的决策和治疗管理产生重大影响[5]。实际操作中存在主要问题是部分患者在无镇静条件下，放置探头时吞咽及咳嗽明显，干扰成像，必须签署知情同意书后加用咪达唑仑或者丙泊芬镇静。因此对于临床医师掌握一般B超技术在床边应用，不仅能快速判断插管位置，并能评估肺部情况，能快速判定低氧饱和度的原因，值得推广应用。

[1]魏兵,李春盛．光学喉镜与普通喉镜在急诊气管插管的对比研究[J]．中华急诊医学杂志,2011,20(1):236-238．

[2] 张茂,干建新．急诊超声实用指南[M]．北京:人民卫生出版社,2009: 28-29．

[3]Adamietz B R,Fasching P A,Jud S,et al．Ultrasound Elastography of Pulmonary Lesions-A Feasibility Study[J]．Ultraschall in der medizin,2014,35(1):33-37．

[4]汪晔．床旁支气管镜治疗急性肺不张临床分析[J]．浙江医学,2009,31 (2):199-200．

[5]Xirouchaki N,Kondili E,Prinianakis G,et al．Impact of lung ultrasound on clinical decision making in critically ill patients[J]．Intensive Care Med,2014,40(1):57-65．

2014-03-24）

（本文编辑：严玮雯）

311811 诸暨市第二人民医院内科（周咏梅）；诸暨市人民医院急诊科（吕旭东）

吕旭东，E-mail：zjjz_1122@yeah.net