《2014心脏瓣膜病患者管理指南》外科治疗更新解读

王春生

《2014心脏瓣膜病患者管理指南》外科治疗更新解读

王春生

2014年3月3日，美国心脏协会（American Heart Association，AHA）和美国心脏病学院（American College of Cardiology，ACC）发布了《2014心脏瓣膜病患者管理指南》（以下简称“指南”）[1]。这是该指南2008年版的更新，有以下几个方面值得我国心脏外科医师重视。

1 瓣膜病的分期

本指南的重要更新之一，是将心脏瓣膜病分为A、B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期（表1），在治疗上更加重视早期干预。指南认为，“与其讨论瓣膜病终末期的治疗（就像心力衰竭终末期），不如了解更多关于瓣膜病进展的信息，并进行全程干预，以期更好地预防和治疗并发症”。

表1《2014心脏瓣膜病患者管理指南》对心脏瓣膜病的分期

2 手术风险评分系统更新

指南还首次引入手术危险评分系统（表2）。该评分系统在美国胸外科医师学会评分基础上增加了3个要素：患者虚弱程度、手术不能改善的主要器官损害和手术操作相关障碍，将患者的手术风险分为低危、中危、高危和禁忌。但指南也指出，除评分外，还应强调个体化评估和决策。

表2 《2014心脏瓣膜病患者管理指南》的心脏瓣膜病手术风险评估

3 经导管主动脉瓣及二尖瓣手术

指南提出，外科手术和经导管手术均可行主动脉瓣置换，具体选择何种方法需进行综合风险评估。对于行主动脉瓣置换术为低危或中危的患者，相对于经导管手术，外科手术仍是最佳选择（A级证据，Ⅰ类推荐）。但对于外科手术禁忌、预期寿命超过12个月的主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣植入术为Ⅰ类推荐；对于外科手术高危的主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣植入术是一种合理的替代方法，为Ⅱa类推荐。对于有症状的严重主动脉瓣狭窄患者，当经导管手术和外科手术难以权衡时，具体选择何种方法需通过心内科、心外科、影像科、麻醉科进行综合风险评估来确定，但目前尚无有力证据支持。此外，在经导管主动脉瓣置换术的适应证选择中，指南单独提到，如合并冠状动脉三支病变，外科手术进行主动脉瓣置换术同期冠状动脉旁路移植术是最佳选择。

指南首次纳入了应用MitraClip系统进行经导管二尖瓣修补术。对于具有明显心力衰竭症状（纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ或Ⅳ级）、预期寿命较长，但有外科手术禁忌的慢性重度原发性二尖瓣关闭不全患者（D期），新指南推荐行经导管二尖瓣修补术（Ⅱb类推荐），对继发性二尖瓣关闭不全则未进行推荐。

4 二尖瓣修复的重要性

对于原发性重度二尖瓣关闭不全，指南强调了二尖瓣修复术优于二尖瓣置换术。其中二尖瓣病变局限于后叶者，推荐行二尖瓣修复术（Ⅰ类推荐）。对于孤立性重度原发性二尖瓣关闭不全，其病变范围局限（少于后叶的一半）时，除非尝试二尖瓣成形失败，否则不推荐二尖瓣置换术（Ⅲ类推荐）。而对于二尖瓣病变位于前叶或包括前后瓣叶者，如果可以成功修复瓣叶也首选二尖瓣修复术（Ⅰ类推荐）。

对于无症状的心功能代偿（射血分数＞60%及左心室收缩末期内径＜40mm）的慢性重度二尖瓣反流（C1级），在技术水平较高的心脏中心，如果预期手术病死率＜1%，残余反流的可能性＜5%，可行二尖瓣修复术（Ⅱa类推荐）。而对风湿性二尖瓣关闭不全，其推荐级别为Ⅱb类。

5 二叶式主动脉瓣的处理方案

指南以专门的篇幅对二叶式主动脉瓣的处理进行了论述。其中Ⅰ类推荐包括以下内容。

（1）进行超声心动图检查评价瓣膜形态、主动脉瓣狄窄及反流的严重程度，以及主动脉窦部和升主动脉的形态和内径，以评价其临床预后并判断进行治疗的时机（Ⅰ类推荐）。

（2）当超声心动图不能正确充分显示主动脉窦部、窦管交界或升主动脉时，建议行主动脉MRI或CT血管造影（Ⅰ类推荐）。

（3）当二叶式主动脉瓣患者的主动脉内径超过4.0cm，应进行系列超声心动图、心脏MRI或CT血管造影随访以评价主动脉窦部和升主动脉内径。当主动脉内径超过4.5cm时，应该每年评价1次（Ⅰ类推荐）。

（4）当主动脉根部或升主动脉内径超过5.5cm，应行主动脉窦修复或升主动脉置换术（Ⅰ类推荐）。

（5）当主动脉根部或升主动脉内径超过5.0 cm，且存在主动脉夹层的危险因素（主动脉夹层家族史或内径增大速度≥0.5cm/年），应行主动脉窦修复或升主动脉置换术（Ⅱa类推荐）。

（6）当因重度主动脉瓣狭窄或重度主动脉瓣关闭不全行主动脉瓣手术时，如升主动脉内径超过4.5cm，建议同时行升主动脉置换术。

6 感染性心内膜炎的手术指征

指南推荐以修正的Duke标准对可疑感染性心内膜炎患者进行评价。而对于怀疑瓣周感染但超声心动图无法清晰显示其结构的患者，应行心脏CT检查。

感染性心内膜炎的手术时机应由心内科、心外科、感染科专家组成的多学科团队进行评价（Ⅰ类推荐）。但以下几种情况的感染性心内膜炎，应在完成足够疗程抗感染治疗前尽早手术。

（1）伴有因瓣膜功能不全引起的症状性心力衰竭的感染性心内膜炎患者（Ⅰ类推荐）。

（2）金黄色葡萄球菌、真菌或其他高耐药的病原体感染的左心感染性心内膜炎（Ⅰ类推荐）。

（3）感染性心内膜炎伴心脏传导阻滞、瓣环或主动脉脓肿、破坏性的穿透性病变（Ⅰ类推荐）。

（4）感染性心内膜炎伴持续性菌血症或正确的抗感染治疗后发热仍持续5～7d不缓解（Ⅰ类推荐）。

（5）感染性心内膜炎在正确抗感染治疗后仍反复发生栓塞和持续性赘生物（Ⅱa类推荐）。

（6）感染性心内膜炎的赘生物最大径＞10mm且活动度大时可考虑尽早手术（Ⅱb类推荐）。

7 人工瓣的选择

关于人工瓣膜选择机械瓣还是生物瓣，指南推荐如下。

（1）年龄＜60岁无抗凝禁忌证的患者行主动脉瓣或二尖瓣置换术，可选择机械瓣（Ⅱa类推荐）。

（2）年龄＞70岁的患者可选择生物瓣（Ⅱa类推荐）。

（3）年龄60～70岁的患者可选择生物瓣或机械瓣（Ⅱa类推荐）。

8 瓣膜病患者的抗凝选择

抗凝治疗是瓣膜病药物治疗的重要组成部分。指南关于瓣膜病抗凝治疗的推荐中值得注意的有以下几个方面：

（1）所有接受机械瓣植入的患者均应接受维生素K拮抗剂抗凝治疗（无论使用哪种机械瓣）并监测国际标准化比值（international standard ratio，INR）（Ⅰ类推荐）。

（2）二尖瓣狭窄合并心房颤动（包括阵发性、持续性、永久性心房颤动）、既往栓塞史、左心房血栓的患者均应接受维生素K拮抗剂或肝素抗凝治疗（Ⅰ类推荐）。

（3）机械主动脉瓣置换术后患者，如无其他栓塞事件的危险因素，建议抗凝治疗INR达到2.5，但如有其他栓塞事件的危险因素（如心房颤动、既往栓塞史、左心室功能不全、高凝状态）或使用传统类型机械瓣（如笼球瓣），建议INR达到3.0（Ⅰ类推荐）。对于机械二尖瓣置换术后患者，建议INR达到3.0（Ⅰ类推荐）。生物二尖瓣置换术或二尖瓣修复术患者在术后前3个月内也建议接受维生素K拮抗剂抗凝治疗，并使INR达到2.5（Ⅱa类推荐）。

（4）接受机械瓣植入的患者除了应接受维生素K拮抗剂抗凝外，还建议加用阿司匹林75～100mg/d（I类推荐）。接受生物瓣植入的患者建议单独使用阿司匹林75～100mg/d（Ⅱa类推荐）。

（5）接受机械瓣植入的患者在妊娠时如充分知晓华法林治疗的利弊，可以在中孕期和晚孕期接受华法林治疗，每天剂量≤5mg（Ⅱa类推荐）。

9 强调多学科协作，推荐成立心脏瓣膜团队或中心

随着瓣膜病的介入治疗由传统的二尖瓣球囊成形术发展为经皮主动脉瓣植入术、经皮二尖瓣修复术等新型瓣膜介入术，瓣膜病的手术适应证发生了一定程度的改变，新的指南强调了学科间的合作，推荐由心脏瓣膜团队进行患者治疗策略的选择。

心脏瓣膜团队包括心外科医师、心内科医师、瓣膜介入医师、心血管影像专科医师、麻醉科医师及护士等专业人员。经导管介入和外科介入应在操作量大、经风险校正后病死率和并发症发生率低、治疗质量不断改善、持续收集和分析患者数据以改善疗效的高级心脏瓣膜病中心进行。瓣膜病的治疗方法应该由团队人员一起讨论、选择最优的干预手段；包括：无症状重度瓣膜病变患者是否需要手术处理、患者采取哪种外科策略（瓣膜置换或瓣膜修补）更受益、采取介入手术还是外科手术等。

10 参考文献

[1]Nishimura R A,Otto C M,Bonow R O,et al．2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Cuidelines[EB/OL]．J Am Coll Cardiol,(2014-03-03)[2014-04-02]．http://conlenL onlinejacc．org/article．aspx?articleid=1854230&esultClick=3．

（本文转载自《中华外科杂志》2014年10月第52卷第10期）

10.3760/cam.j.issn.0529-5815.2014.10.002

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