团体保险说明义务研究

2014-04-10任丽莉

上海保险 2014年3期

任丽莉

一、问题的提出

黎朝阳所在单位丰顺钟声再生资源开发有限公司作为投保人，为包括黎朝阳在内的29位员工在某人寿保险公司梅州分公司投保团体保险。保险公司向投保人出具了保险单，约定身故保险金以外的其他保险金的受益人为被保险人本人，身故保险金未指定受益人。在保险有效期内，黎朝阳无驾驶证驾驶无号牌两轮摩托车，在回家途中跌倒后意外死亡。黎朝阳的继承人叶付传、叶广南、叶广强向保险公司索赔，但保险公司以黎朝阳的死亡乃责任免除情形拒绝赔偿，并指出投保人于投保之日填写的保险公司投保声明书证明保险公司已履行说明义务。在本案二审的审理中，针对被保险人提出的“黎朝阳不是本案的投保人，保险人无须向黎朝阳履行明确说明义务”的辩称，梅州市中级人民法院认为：保险合同不为投保人的利益而存在，只为被保险人的利益存在，保险人关于保险合同免责条款的提示和明确说明义务的对象应该包括被保险人黎朝阳。因而判决保险人按保险合同支付相应的保险金。

保险人的说明义务是《保险法》施加给保险人的、对保险合同的重要条款加以解释和说明的义务。根据《保险法》的规定，保险人只需向投保人履行说明义务即可。但随着团体保险的出现，这一规定显现出一定的弊端，虽然实务中大多数案件仍以保险人向投保人履行说明义务为标准，甚至司法实践中普遍认为，团体人身险一般是单位为其职工办理，投保人为单位，保单只有一份，即只有一个保险合同，保险人只需向投保单位履行明确说明义务，不存在履行明确说明义务困难的情形，但团体保险与个人保险的区别和团体保险的特殊性决定了现阶段针对个人保险的保险人说明义务的规定不可能简单概括地适用于团体保险。

二、团体保险及其特殊性

（一）团体保险概述

根据我国相关规定，非以购买保险为目的组织起来的团体作为投保人，为其5人以上的团体成员（可包括成员配偶、子女和父母）投保，保险人向投保人签发一份保险合同，并向团体保险合同的被保险人签发保险凭证（保险凭证中需注明团体保险合同的保障范围，以及被保险人在团体保险合同中享有的各项权利）。团体保险的发展主要依赖于员工福利计划。在发达国家，团体保险几乎等同于员工福利计划，商业保险公司则是员工福利计划的主要提供者。团体保险并非一个独立的险种，而只是一种承保方式，因而各国对团体保险并没有太多具体的规定，大多仍适用个人保险的相关制度。

（二）团体保险的特殊性

团体保险具有特殊性，区别于个人保险。

1.可保因素的同一性

被保险人面临相同或类似的危险，即危险的同一性是商业保险产生的原因。而被保险人身为相同团体内的全职成员，有相同的工作环境，身体素质和条件大致相当，影响可保性的因素是一致的，在危险的同一性上较个人保险有更大的显著性。这也是团体保险得以产生的一个重要原因。

2.团体保险的管理成本和保费更低

在团体保险中，团体作为投保人为团体成员进行投保，以团体的选择代替了个人的选择。所有的成员都被雇佣为全职这一事实就是可保性的强烈而积极的标志，因此，一般的身体检查和其他对申请人的检查在人寿和健康保险中都可以被免除。作为被保险人的团体成员不需要进行体检或提供任何其他可保证明，大大简化了保险的手续，节约了费用。

另外，保险人仅需向投保人提供一张总保单，并给其他被保险人发放保险凭证。保险凭证的内容较保单简洁很多，大大降低了保险人的管理成本。同时，根据我国《保险代理人管理规定（试行）》第五十二条的规定，个人代理人不得办理企业财产保险业务和团体人身保险业务，因而，团体保险佣金少，保费就大大降低了。

3.团体保险采用经验费率

团体保险往往采用经验费率。各个投保团体的工作性质和工作类别不同，其出险的可能性大小不同，保险人根据团体风险情况及理赔情况，对不同的团体适用不同的费率。

4.团体保险计划具有灵活性

团体保险一般被投保人用作员工的福利计划，对于规模较大的投保单位，投保人可以就保单条款和保险内容与保险人进行协商。相对于个人保险签订保险人制定的格式保险合同而言，团体保险具有更大的灵活性。

5.团体保险降低了逆向选择风险

根据保费分摊方式的不同，团体保险可以分为“分摊性”和“非分摊性”。在分摊性的团体保险中，由团体的成员支付部分保费，虽然具有一定程度的自愿性，但逆向选择的情况较个人保险要少一些。因为符合条件的投保人自我选择的风险集中团体是由一群被雇佣的足够健康的人组成的。在非分摊性的团体保险中，投保人支付全部保费。这虽然不能完全消除逆向选择的可能性，但可以大大降低逆向选择风险。因为出于减少出险可能性、降低保险费率的动因，投保人会努力将逆向选择可能性比较大的成员剔除出去。

三、我国关于团体保险及保险人说明义务的规定

我国《人身保险业务经营规则（征求意见稿）》和保监发［2005］62号《关于规范团体保险经营行为有关问题的通知》对团体保险作出了规定，投保人为团体成员投保以死亡为给付保险金条件的团体保险时需经过被保险人同意，投保人需提供被保险人名单和确认被保险人同意投保的有效证明。销售团险产品的保险企业，可以根据团险客户需求及团险产品的特性，向投保人提供建议书；保险人承保时，需向被保险人签发载明了被保险人基本信息和权利的保险凭证，并在保险合同中明确分担保险费的被保险人，其缴费部分的权益完全归属于本人。

我国并没有对团体保险做出过多的规定，保险人说明义务的适用与个人保险完全相同的制度规则。

自我国1995年《保险法》第十七、第十八条中首次明确规定保险人说明义务以来，为解决保险人说明义务在司法实践中的困境，相关部门陆续出台了解释性文件，学界也进行了激烈的讨论。2009年新《保险法》第十七条对保险人说明义务进行了修正，确定为：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险人的说明义务分为两部分：提供格式条款并说明合同内容，对免除保险人责任的条款进行提示和明确说明。首先，将保险人的说明义务对象规定为投保人，保险人无须向被保险人履行任何说明义务。其次，关于明确说明的内容限于“免除保险人责任的条款”，至于何为免除保险人责任的条款，这里并未细化。2013年6月的《保险法司法解释（二）》对此进行了详细规定，明确“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为‘免除保险人责任的条款’”，并排除了“保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务享有的解除合同权利的条款”。同时，规定“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，不予支持”。再次，根据《保险法司法解释（二）》第十一、第十二条的规定，保险人履行提示义务，需在“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示”，而履行说明义务可以是“书面或者口头形式”。最后，对说明的程度，《保险法司法解释（二）》也明确规定，“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的”，可以认为其已履行说明义务，即为一般理性人标准判断。至此，《保险法司法解释（二）》解决了自2009年《保险法》颁布实施以来对保险人说明义务的各种争论。

四、团体保险说明义务

我国在团体保险说明义务上适用了与个人保险相同的规则，并没有根据团体保险的特殊性设立独立的规则。但正如本文开头引入的案例，团体保险的保险人在说明义务的履行上应有不同。国外相关法律虽亦未对团体保险说明义务进行区别规定，但现有的其他规定对确立我国团体保险说明义务的特殊规则仍有借鉴意义。

（一）说明义务的履行对象

我国现行保险法将说明义务的履行对象限为投保人，即保险人仅需向投保人履行说明义务即可。司法实践也认为，保险人将相关情况对投保人说明，投保人只要将相关情况告知被保险人，被保险人未表示不同意见的，即可视为同意相关事由。但随着团体保险纠纷的增多，保险人说明义务的履行对象问题开始引发学者的关注，司法实践的观点似乎也开始有所改变。笔者认为，由于团体保险的特殊性，应将团体保险的被保险人纳入说明义务的履行对象。团体保险的保险人须向投保人和被保险人履行说明义务。

1.最大诚信原则的要求

团体保险作为保险的一种承保方式，必然遵循保险法的基本原则——最大诚信原则。英国海上保险法确立了最大诚信原则，而“最大诚信系由英文utmost good faith”翻译而来。utmost一词，具有的极限的、最大可能的含义。因此，所谓最大诚信原则，其所强调的并不是与民法上诚实信用原则的比较，而是强调从当事人自身主体出发，应竭尽可能、最大限度地遵循诚信的要求。

在团体保险中，保险人仅对投保人履行说明义务，而对于与保险合同有密切关系的被保险人却不进行任何提示和说明。被保险人持有的保险凭证只包含少量的关于基本信息和权利的条款，被保险人（或其继承人）对保险合同很多内容一无所知。在这种情况下，保险人这种简单的履行说明义务的方式很难说“竭尽可能”“最大限度”地遵循了诚信的要求。

2.团体保险的三方性

团体保险合同的当事人为投保人（一般为雇主）和保险人，而被保险人（一般为雇员）作为保险合同的关系人加入到团体保险中。美国的判例法认为，至少基于某些目的，雇主在法律上是保险人的代理人，特别是在雇主承担了通常由保险人履行的管理及销售功能时，雇主是否已经成为保险人的“代理人”，这是一个现实问题。

根据现行规定，保险人向雇主（投保人）履行说明义务后，在雇主将保险人所说明的事项转述给雇员（被保险人）的过程中，一定程度上，雇主的确扮演着美国保险法判例中所认为的“代理人”角色。此时，两个悖论出现：雇主在为雇员投保、与保险人接触时，扮演着雇员的代理人的角色，而在向雇员转述说明事项时，又扮演着保险人的代理人的角色。根据民法理论中禁止双方代理的原则，雇主的定位成为一个难题。其次，若雇主为保险人的代理人，雇主未向雇员进行转述或雇主向雇员转述的过程中出现错误、遗漏等不利后果也均应归于保险人，应视为未履行说明义务。但这显然又与司法实践背道而驰。

3.保护金融消费者的要求

根据我国《消费者权益保护法》，消费者应当是“为生活消费的需要而购买商品或者接受服务的自然人”。虽然就此含义而言，金融消费者和以投资为目的的金融消费是否应当纳入《消费者权益保护法》的保护范围仍然存在争议，但应对区别于一般消费行为的金融消费（保险消费）进行特殊保护是毋庸置疑的。有学者建议参照2011年10月通过的《二十国集团金融消费者保护高层原则》中列举的金融消费者保护应当涉及的基本领域和遵循的基本原则，制定总体的金融消费者保护法。

日本《消费者契约法》和《金融商品销售法》是金融消费领域特殊规则的立法。2001年，日本《消费者契约法》确立了非对称契约（保险契约为典型的非对称契约）当事人的信息提供和说明义务：经营者拟定的契约条款用语需明确且平易，且需提供关于契约内容的必要信息，经营者若对契约的重要事项作出与事实不符的说明、对不确定事项做确定说明、只做有利不做不利的说明的，消费者可以撤销契约。而《金融商品销售法》则对“重要事项”进行类型化，同时规定说明义务之例外（具有对金融销售的专门知识和经验的顾客、顾客明确表明获取说明权利的），对违反说明义务的，不论故意还是过失均应负损害赔偿责任。

金融消费领域严重的信息不对称要求更严格的信息披露义务，现有《证券法》规定的信息披露和投资者保护制度即为一例。保险消费中的信息披露应当认为包括投保人的告知义务和保险人的说明义务。有学者认为，将被保险人纳入告知义务的主体范围已是必然趋势。严格的信息披露也必然要求将被保险人纳入说明义务的履行对象。

4.保险人说明义务的立法目的

我国《保险法》第十七条规定了保险人的提示义务和明确说明义务。有学者认为，法律规定保险人说明义务的目的，在于使投保人就保险人所提供的保险服务作充分的了解，以决定是否投保。

笔者认为，这一理解似有片面之处。保险人的提示义务和明确说明义务条款所含内容和目的其实有所区别。提示义务条款之目的确实是使投保人了解保险合同的内容，为其提供作出投保决定所必须的信息；而明确说明义务条款涉及的是免除保险人责任的内容，其目的则是维护投保人、被保险人和受益人的权益，防止保险人利用其优势地位，在制定格式合同的时候将不合理的免责和减轻责任的条款加入到合同中，确保保险人与投保人、被保险人、受益人对免责条款的理解和合理期待趋于一致，减少不必要的分歧。因此，从保险人说明义务条文的立法目的上看，只有投保人、被保险人对合同条款充分了解，才能实现各方利益的平衡。

因此，将被保险人纳入团体保险说明义务的履行对象，具有必要性。

（二）说明义务的履行方式和说明程度

1.说明义务的履行方式

在将团体保险的被保险人纳入到说明义务的履行对象内以后，保险人就需要在投保人与保险人洽谈时对投保人提示并说明，且在投保人选定险种、保险合同签订前或签订时对被保险人履行说明义务。

对人数众多的被保险人说明时，应允许保险人选择其便利的方式，如以书面或邮件的形式履行，或以会议的形式召集所有被保险人进行口头说明；未到会的视为放弃听取说明的权利，不影响保险人说明义务的履行完毕。

2.说明的内容及程度

团体保险中，保险人面临两部分说明对象，即投保人和被保险人，对两者的说明存在一定的时间差，一般不会同时进行说明。对被保险人的说明内容和说明程度，应当认为与个人保险中对投保人的说明大致相当。但在团体保险中，作为投保人的单位与保险人的信息不对称情形已经不如个人保险那么严重，那么，对团体保险投保人的说明程度是否也可以降低要求呢？

我国司法实践中确实出现过相关案例。有学者提出：“保险人对投保人的说明义务是否应依投保人身份的变化而变化，例如，当投保人不是普通的消费者，而是保险从业人员、法律专业人士，或商业经验丰富的企业时，是否可以豁免或减轻保险人的说明义务？”

在团体保险中，与保险人洽谈保险业务的往往是投保人的法定代表人（负责人）、委托代理人或享有相应职权的工作人员，如人事主管、法务等。这些人一方面具有较高的文化水平和理解能力，另一方面也可能从其他途径得到过保险方面的专业知识，与专业保险人之间的交易地位和信息不对称的差距相对较小，理应认为保险人对这类投保人的授权代表，在履行说明义务时，说明内容和说明程度的要求可以较个人保险略微降低。美国审判实践中关于保险条款“不利解释”确立的两个原理，对此有所启示：“若被保险人不是一个自然人，而是一个规模庞大且由经验丰富的商人经营，并委托有如同保险公司的顾问水准那样的专业顾问的公司，不适用不利解释。”在决定是否适用不利解释时，关于保险人和被保险人交易地位的考量因素包括被保险人的规模、律师的参与、保险经纪人的参与、被保险人对保险的熟悉程度、被保险人拥有的总体谈判实力等。

借鉴上述原理，在团体保险中，若投保人是一个规模庞大且由经验丰富的商人经营，并委托有如同保险公司的顾问水准那样的人与保险人洽谈，可适当降低保险人对投保人的说明程度要求，同时结合投保人的规模和对保险的熟悉程度、律师和保险经纪人的参与程度、投保人的总体谈判实力等因素综合判断保险人是否已履行说明义务。

（三）保险人对团体保险的建议义务

德国2008年《保险合同法》为保险人新设一项建议义务——除大额风险、通过保险经纪人订立保险合同、远程合同外，投保人若对相关产品产生疑惑，保险人应询问其投保意愿和要求，结合要支付的保费，建议和推荐合格的产品，并在保险合同签订之前，提供书面建议和原因阐述。如投保人主动要求或保险人同意提供临时保障（强制保险除外），可以以口头形式提出上述建议，并于合同订立后，将相关信息以书面形式及时通知投保人。在保险合同的有效期内，应投保人的要求，保险人需履行此建议义务。投保人书面放弃接受保险人建议的权利，保险人须明确告知投保人由此产生的对其损害赔偿请求权的不利影响。保险人违反了建议义务，对投保人的损失需承担过错责任。德国2008年《保险合同法》对保险人说明义务的强化规定以及新设之建议义务当然适用于团体保险。

我国《人身保险业务经营规则（征求意见稿）》规定：“销售团体保险产品的，可以根据团体保险客户需求以及团体保险产品的特性，向客户提供建议书。”笔者认为，团体保险采用经验费率，在费率的计算上有一定的专业性和特殊性，各个团体因职业方向和行业的不同也存在很大的区别，对团体保险的保险人施加一定程度的建议义务，可以更好地帮助投保人选择更为有利的保险计划，建议行为也应当成为团体保险营销活动的组成部分之一。