内镜下大肠息肉切除术个体化治疗方案的选择

张 帆张茶丽聂 静罗志刚王玉波朱为梅

（1 昆明市第一人民医院消化内科，云南 昆明 650034；2 云南省第三人民医院消化内科，云南 昆明 650011）

内镜下大肠息肉切除术个体化治疗方案的选择

张 帆1,2张茶丽1聂 静1罗志刚1王玉波2朱为梅2

（1 昆明市第一人民医院消化内科，云南 昆明 650034；2 云南省第三人民医院消化内科，云南 昆明 650011）

目的探讨内镜下大肠息肉切除术的个体化治疗方案的选择。方法对2009 年3月至2013年10月昆明市第一人民医院内镜检查发现的315例患者，共行411次大肠息肉切除及镜下治疗方案进行分析，（对于山田分型Ⅰ型～Ⅲ型，＜0.5 cm的143枚行氩气刀或热活检钳治疗；山田分型Ⅰ型～Ⅲ型，大小0.5～2.0 cm的36枚，行黏膜下注射后高频电切除术；山田分型Ⅱ型～Ⅳ型232枚，可直接高频电切或先以尼龙绳圈套处理粗大的蒂部后再行高频电切除术。结果411次切除病例中，手术出血16例，穿孔0例，感染0例，死亡0例。结论大肠息肉的内镜下治疗，根据息肉分型、大小、基底宽度采用不同的方法进行切除，使得镜下治疗安全有效，病灶切除完整，避免不必要的开腹手术，是一种行之有效的个体化治疗方案。

内镜；息肉；治疗

消化道隆起性病变主要指消化道黏膜或黏膜下组织由于肿瘤、炎性增生等引起的消化道隆起性改变，如息肉、脂肪瘤、间质瘤、早癌等[1]。消化道息肉是一种癌前病变，腺瘤性息肉癌变率较低（约为10%），而绒毛状腺瘤性息肉癌变率则较高[2]。早期对内镜下发现的消化道息肉进行治疗，癌变率可降低76%～90%[3]，所以临床上一旦发现消化道息肉则应积极处理。现将昆明市第一人民医院2009 年3月至2013年10月个体化治疗大肠息肉315例患者治疗方法总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2009 年3月至2013年10月昆明市第一人民医院内镜下个体化治疗大肠息肉315例，治疗频次411次。其中男199例，女116例；年龄27～85岁，平均年龄（58.3±12.2）岁。

1.2 诊断标准

胃肠道息肉的内镜下分类[4]：参照山田分类法。消化道病变的内镜切除[5]：参照息肉切除术。

1.3 镜下治疗

1.3.1 器械：内镜采用H-260型电子结肠镜（Olympus 公司，日本），内镜专用氩气刀系统，热活检钳，注射针、生理盐水+1∶10000肾上腺素+靛胭脂配制成生理盐水肾上腺素靛胭脂注射液，圈套器，尼龙绳圈套，息肉回收器，异物钳，Olympus 金属钛夹及推送器。

1.3.2 治疗方法：询问病史，了解患者有无心肺功能不全，高血压和糖尿病，有无哮喘和外科手术史。术前1周内停用抗凝或抗血小板聚集等药物，完善血常规、凝血功能检查，心电图检查无明显异常。手术当天进行肠道准备，手术前6～8 h开始口服聚乙二醇电解质散，清洁肠道直至排出清水样大便。术中建立静脉通路，吸氧，心电监护，持续血压、血氧饱和度监测。

常规肠镜检查，找到病灶，充分暴露病灶，对于山田分型Ⅰ型，＜0.5 cm的行氩气刀或热活检钳治疗；山田分型Ⅰ～Ⅲ型，大小0.5～2.0 cm的，行黏膜下注射后高频电切除术；山田分型Ⅱ～Ⅳ型，可直接高频电切或先以尼龙绳圈套处理粗大的蒂部后再行高频电切除术。术后必要时放置金属钛夹，起到预防术后出血和穿孔的作用。对病灶范围较大、不能一次整块圈套切除者，采用分次圈套切除，切除过程中可反复补充注射，以保证病变始终处于隆起状态，避免穿孔。

1.4 并发症的观察

肠镜下息肉切除术主要并发症有：出血、穿孔、感染。术后常规禁饮、禁食24 h，输液治疗。观察有无腹痛、便血、监测大便常规，必要时摄腹部平片。术后1周内注意休息，进食半流质逐步开放饮食，嘱患者定期复查。

2 结 果

2.1 各种治疗方法所占比例及并发症发生率见表1。

表1 各种治疗方法所占比例及并发症发生率

2.2 并发症发生率

315例病例中，共行411次大肠息肉切除术，手术出血16例，出血量多为少量渗血，经氩气烧灼止血或钛夹封闭止血后未见活动性出血，穿孔0例，感染0例，死亡0例。

3 讨 论

结肠癌大多数是由结肠腺瘤性息肉癌变的结果，其由腺瘤性息肉发展为大肠癌需要10～15年。文献报道腺瘤性息肉癌变率为2.9%～9.4%。因此，在内镜下发现息肉、及时处理，即对息肉全瘤切除及全瘤活检，并将息肉回收进行病理组织学检查，术后定期进行内镜随访，是从根本上预防肠癌的重要措施[6]。

对于＜0.5 cm的息肉，山田分型大多属于Ⅰ～Ⅲ型，尤其山田分型为Ⅰ～Ⅱ型，适合采用氩离子凝固术（Argon Ρlasma Coagulation，AΡC），且AΡC可对同一病灶反复处理，直到病变完全破坏，无1例发生出血、穿孔。其治疗机制是能量经电离的氩气传导至靶组织，使该组织产生凝固效应，从而起到破坏病变组织和止血的作用[8]。热活检钳钳除适用于5 mm以下的隆起型及平坦型病变，钳除后可送病理进一步明确病变性质。

内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）现已广泛应用于消化道隆起性病变如息肉、早癌等的治疗，尤其是对不适或不必外科手术的早癌患者[9]。本组36次切除中，有2例发生出血，1例位置距离肛门口距离＜5 cm，可能与远端直肠血管分布较密集且血管管径较粗有关。

本组对于Ⅱ～Ⅳ型息肉，行高频电凝切除术232次，蒂部直径＞1 cm者，一般息肉供血血管较粗，所以需要对蒂部进行预先处理，直接尼龙绳套扎能降低出血与穿孔风险[10]。值得一提的是，尼龙圈套收紧后，圈套器圈套的部位应该和尼龙绳有一定距离，否则通电后息肉蒂部与尼龙圈套可能同时被电流离断而造成大出血，造成术中止血困难。

对于直径＞2.5 cm的结肠巨大息肉，特别是高龄患者（＞70岁），其并发穿孔的发生率明显升高[12]。一旦并发穿孔，传统上主要行外科手术。除了可采取禁食、使用广谱抗生素保守治疗，内镜下放置金属夹是目前闭合腔道性穿孔的标准治疗方式[16]。

通过对本组病例的治疗，我们的经验是根据但是根据息肉分型、大小、基底宽度采用不同的方法进行切除，严格掌握适应证，使得镜下治疗安全有效，病灶切除完整，最大限度降低并发症，避免不必要的开腹手术，是一种行之有效的个体化治疗方案，同时也应重视术后的定期内镜随访。

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[5] 姚礼庆,周平红.息肉切除术[A].内镜黏膜下剥离术[M].上海:复旦大学出版社:2009:92-102.

[6] 刘立晗,吕春华.内镜下结肠黏膜切除术(EMR)治疗结肠平坦型息肉临床疗效观察[J].中国实用医药,2003,8(9);83.

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Individualized Endoscopic Resection of Colorectal Polyps Programs

ZHANG Fan1,2, ZHANG Cha-li1, NIE Jing1, LUO Zhi-gang1, WANG Yu-bo2, ZHU Wei-mei2
(1 Department of Gastroenterology, the First People’s Hospital of Kunming, Kunming 650034, China; 2 Department of Gastroenterology, the Third People’s Hospital of Yunnan, kunming 650011, China)

ObjectiveTo discuss how to choose the individualized endoscopic resection of colorectal polyps program.MethodsTo analyze 315 patients’colorectal polyps found by endoscopic examination in the First Ρeople’s Hospital of Kunming from March,2009 to October, 2013, who were given altoghter 411 polypectomies, together with their endoscopic treatment results. The 143 cases of polyp lesions which belong to Yamada type Ⅰ-Ⅲ and smaller than 0.5cm were given endoscopic Argon Ρlasma Coagulation(AΡC)or hot biopsy forceps treatment;the 36 cases of polyp lesions which belong to Yamada typeⅠ-Ⅲ and whose size is between 0.5cm and 2.0cm were given submucosal injection and then high frequency electric resection; the 232 cases of polyp lesions which belong to Yamada type Ⅱ- Ⅳ were directly given high frequency electric resection or their thick pedicles were first processed by nylon rope snare and then given high frequency electric resection.ResultsAmong all the 411 cases of excision,there were 16 cases of intraoperative blood loss,no perforation, no infection and no death.ConclusionEndoscopic treatment of colorectal polyp, which may be a successful individualized treatment plans ,should adopt different ways to excise according to the type,size,base width of the polyps so that the endoscopic treatment may be safe and effective to excise the focus of infection completely and avoid unnecessary laparotomy.

Endoscopic; Ρolyp; Treatment

R735.3+<4 文献标识码：B class="emphasis_bold">4 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）10-0013-024 文献标识码：B

1671-8194（2014）10-0013-02

B 文章编号：1671-8194（2014）10-0013-02