静脉用药调配中心合理用药实践及探讨

郝志英李亚冬张文静

（1 山西省肿瘤医院，山西 太原 030013；2 山西医科大学第二医院，山西 太原 030012）

静脉用药调配中心合理用药实践及探讨

郝志英1李亚冬2张文静1

（1 山西省肿瘤医院，山西 太原 030013；2 山西医科大学第二医院，山西 太原 030012）

目的探讨ΡIVAS安全用药措施及效果。方法对ΡIVAS审核医嘱进行分类统计，对药师参与临床用药前后的差异进行比较。结果采取药师干预对策后， 不合理医嘱由原来的0.45%下降为0.12%，医嘱纠正率由68.28%提高到96.57%。结论ΡIVAS是药师工作的一个良好平台，能有效促进临床合理用药。

静脉药物配置；合理用药；临床路径

合理用药是提高医疗质量的重要环节[1]，静脉用药调配中心（Ρharmacy Intravenous Admixture Service，ΡIVAS）是这个环节的一个重要组成部分。这主要是因为ΡIVAS引入药师审方机制，通过信息系统接收并审核电子医嘱，对不合理医嘱进行有效干预，有利于临床药学的开展及合理用药的推广[2]。本文将对我院ΡIVAS的不合理用药医嘱审核情况进行分析，探讨药师如何利用ΡIVAS平台更加有效的开展促进临床合理用药工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院ΡIVAS2012年7月1日至2013年6月30日审核的1821739份（每瓶输液为1份）医嘱及审核过程中发现的5103份不合理医嘱。

1.2 方法

我院2012年7月1日至2013年6月30日期间ΡIVAS药师参与临床合理用药力度不大，发现不合理医嘱后干预措施较少，发现的不合理医嘱为A组；2012年7月1日至2013年6月30日期间ΡIVAS药师加大参与临床用药的力度，严格干预不合理医嘱，发现的不合理医嘱为B组。将不合理医嘱分类，进行总结、分析，并采用χ2比较检验药师干预前后不合理医嘱改善情况。

1.3 不合理医嘱干预措施

本院ΡIVAS从2009年2月开展配置工作，初期只是单纯以配置为主，从2013年1月开始药师积极参与临床合理安全用药的工作。目前我院ΡIVAS药师干预不合理医嘱一般采取措施如下：①发现不合理医嘱后及时与医师沟通，说明原因，若医师不愿意更改医嘱，拒绝调配并记录在案，最后纳入个人考核；②定期对不合理医嘱进行汇总分析，以药物简讯方式进行宣传；③加强ΡIVAS与医护人员沟通，有针对性地提供临床药学服务。

2 结 果

我院ΡIVA2012年7月1日至2013年6月30日期间审核的不合理医嘱最常见的主要是用法用量不当及药物相互作用，其次为配伍禁忌。不合理医嘱的分类统计见表1；A组与B组间不合理医嘱数和纠正数存在显著差异，不合理医嘱的更改率显著提高（Ρ＜0.001），结果见表2。

表1 不合理医嘱分类

表2 不合理医嘱干预前后对比分析

3 分 析

3.1 药物相互作用不合理医嘱及其原因

药物相互作用主要表现在溶媒选择不当。在临床，许多药物需要溶媒溶解稀释后才能通过静脉输入患者体内。如溶媒选择不当，会发生化学物理变化，出现药效下降、变色、浑浊等不良后果。例如：依达拉奉与各种含有糖分的输液混合可致其浓度降低；氯化钠注射液会降低吡柔吡星效价；脂质体在氯化钠中发生结构变化聚集成絮状物；显弱碱性的泮托拉唑钠在pH酸性条件下发生浑浊；奥沙利铂与氯离子会发生化学反应；丙氨酰谷氨酰只能与氨基酸配伍；多烯磷脂胆碱在氯化钠中不稳定；蔗糖铁只能溶于氯化钠等。

3.2 配伍禁忌典型不合理医嘱及其原因

配伍禁忌，是指2种以上药物混合使用或药物制成制剂时，发生体外的相互作用，出现使药物中和、水解、破坏失效等理化反应，这时可能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象。有些药品配伍使药物的治疗作用减弱，导致治疗失败；有些药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；还有些药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害患者等[3]。

本调查表明不合理医嘱常见情况有：硫酸镁10 mL+葡萄糖酸钙2 g+浓氯化钠+氯化钠注射液250 mL，钙镁存在药理性拮抗作用，镁是钙离子兴奋作用的拮抗剂；VK1+氯化钾10 mL+VC2.0 g+VB6300 mg+氯化钠注射液500 mL，发生氧化还原反应而溶液浑浊变色；VC粉针4.0 g+核黄素磷酸钠+10%葡萄糖500 mL，VC粉针不宜与核黄素配伍，以免影响疗效；康艾注射液+氯化钾，存在化学反应。

3.3 用法用量不当典型医嘱及其原因

用法用量不当主要表现在用药剂量过大或药物浓度过高，有时是由于医嘱下达或者处方录入错误造成的。剂量过大是指药品的剂量超过说明书中规定的正常用量，浓度过高是指溶媒的量相对少于说明书中规定的正常量。用法用量不当都有可能使患者处于潜在的危险之中。

此类不合理医嘱常见情况及原因有：磷酸肌酸2 g+氯化钠注射液100 mL，快速静脉注射1 g以上的磷酸肌酸钠可能会引起血压降低；多西他赛120 mg+氯化钠注射液100 mL，浓度太高，多西他赛浓度应＜0.9 mg/mL；香茹多糖2 mg+氯化钠注射液100 mL，药物使用过量，香茹多糖一次1 mg，1周2次；VC单日用量超过5 g可导致溶血，重者可致命；依托泊苷200 mg+氯化钠注射液500 mL，依托泊苷浓度应＜0.25 mg/mL；丙帕他莫2.0 g+氯化钠注射液50 mL，本品给药过量时会耗尽体内谷胱甘肽导致严重肝脏损伤，正确用法：1 g丙帕他莫用50 mL或2 g用100 mL0.9%氯化钠注射液稀释后使用；复合磷酸氢钾4 mL+氯化钠注射液500 mL，过量使用可出现高磷血症、低钙血症、肌肉痉挛、胃肠道不适等，应将本品稀释200倍以上。

4 讨论与展望

我院ΡIVAS药师通过处方点评、直接沟通干预、间接干预（反馈信息与提供资料）、行政干预等方法多渠道干预不合理用药，效果显著，但这些干预都是在医师提交不合理医嘱后，增加了医疗安全质量的风险。今后药师开展合理安全用药工作需提前，将安全用药贯穿整个诊疗过程。展望主要有以下几方面：①积极参与建立临床路径。临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，由包括药师在内的各学科专业人员以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，临床路径管理对安全、合理用药起到了很大的促进作用[4]。②积极参与住院患者的药历建立。我国药学服务起步晚，药历只在药学服务开展较好医院应用，还处于探索实践阶段[5]，ΡIVAS汇集了全院各科室住院患者的医嘱，便于药师全面了解每个患者的用药情况。ΡIVAS药师可以通过积累经验，提高参与药历编写的药学服务。③扩大对医务人员的药学咨询服务，试验性开展对住院患者的药学教育。药师的药学咨询服务直接关系到患者的用药安全及身心健康。随着我国医药工业的发展，新药层出不穷，医院药学工作模式由供应保障型向技术服务型转变，这就要求医院药师有良好的职业道德和全面、系统、扎实的专业基础，为医务人员开展全面专业的药学咨询服务[6]。目前我院ΡIVAS的工作模式主要面向科室，与住院患者沟通较少，忽略了患者也是安全用药的一个重要方面。故试验性的对患者提供专业的药学教育，对临床合理用药起到多渠道的监督的作用。

总之，ΡIVAS已成为培养药师专业知识、沟通技巧和处置不合理医嘱能力的前沿阵地，药师通过ΡIVAS这个平台，发挥专业优势，协助医师制定科学的给药方案，从而进一步推进药学服务，促进合理用药[7]。

[1] 王亚慧.关于医院药品管理和安全用药的思考[J].中国健康月刊,2011,30(3):277-278.

[2] 李运景,唐蕾,郭锡华.静脉输注药物集中配置与临床药学的开展[J].中药材,2005,28(1):123-124.

[3] 李震,刘宏坤.某院静脉用药调配中心不合理医嘱分析[J].医药监管,2013,3(1):147-148.

[4] 金伟华,范开华,于波涛,等.临床路径管理与合理用药的探讨[J].药学服务与研究,2012,12(2):103-106.

[5] 徐霞,周文,纪松岗.建立规范化药历提高药学服务质量[J].中国药师 2006,9(4):377-378.

[6] 田茂萍,黄有莲.浅谈医院药师开展药学咨询服务的重要性[J].现代医药卫生2008,24(17):2671-2672.

[7] 曹惠明,费艳秋,沈金芳.上海地区11家医院静脉药物配置中心的现状及思考[J].药学服务与研究,2004,4(3):201-203.

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1671-8194（2014）10-0154-02