覆膜支架植入治疗（DeBakey）Ⅲ型主动脉夹层围术期护理体会

范海燕

摘 要： 本文探讨和研究Ⅲ型主动脉夹层覆膜支架植入围术期护理。总结作者所在科室2012～2013年收治的31例该类病人的护理经验，心理护理、预防动脉瘤破裂、疼痛的护理、检测生命体征等是围术期的护理重点。

关键词： 动脉瘤 介入治疗 围术期护理

主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿。DeBakeyⅢ型主动脉夹层指内膜破口在左锁骨下动脉远端，累及降主动脉甚至腹主动脉[1]，占主动脉夹层的30%～35%。其发病急、病情危重，死亡率高。随着医疗技术的不断发展，近年来Ⅲ型主动脉夹层病人以覆膜支架植入腔内隔绝的介入治疗取代传统的外科手术治疗，此治疗方法具有创伤小、恢复快的优势。

1.一般资料

我科2012～2013年共收治33例Ⅲ型主动脉夹层病人，其中女性8例，男性25例，年龄在42～71岁，平均58岁，除1例为外伤所致外，其余32例均有高血压病史，发病时血压异常升高26例。除2例因经济原因放弃手术外，31例均在全麻下经左肱动脉穿刺造影定位，右股动脉切开植入覆膜支架对胸主动脉内膜破口进行腔内隔绝，术程顺利，术后除1例出现左肱动脉穿刺处出现血肿外均顺利恢复治愈出院，无其他并发症发生。

2.护理措施

2.1术前护理

2.1.1评估病人：严密观察病人的病情变化，进行心电监护，监测血压、心率、体温、血氧饱和度，观察病人疼痛性质、部位、程度，有无加重或范围扩展等动脉瘤破裂先兆。记录尿量，对四肢血供进行评估，如皮肤温度、颜色、感觉、动脉搏动情况等。了解病人既往史、异常检查和化验结果及心理变化等。

2.1.2心理护理：该类病人疼痛剧烈、病情危重、住院费用昂贵，再加上陌生的环境、监护仪器等造成恐惧、焦虑心理。不良的心理不利于血压控制，易致血压升高而诱发动脉瘤破裂，所以医务人员要向病人讲解疾病相关知识、手术方法，多和病人溝通，多给予安慰、关心、爱护和鼓励，请亲属陪护，减轻患者紧张恐惧等不良情绪，使病人产生安全感，培养起战胜疾病的信心和勇气。

2.1.3疼痛护理：主要在术前，疼痛刺激会使血压、心率短时间内急剧升高，易诱发主动脉夹层动脉瘤破裂的危险，故严密观察病人疼痛部位、性质、程度，遵医嘱及时应用镇痛剂或镇静剂，本组病人90%均有胸背部撕裂样疼痛，给予吗啡5mg肌肉注射同时5mg静脉注射均取得较好效果。

2.1.4预防动脉瘤破裂：70%～90%的夹层病人伴有高血压，而高血压恰恰是导致夹层扩展或动脉瘤破裂的诱因，故严密监测血压、心率，动态掌握病人病情变化，如有疼痛加重或范围扩展均为夹层扩展或动脉瘤破裂的先兆，嘱病人绝对卧床，避免剧烈活动，加强基础护理，协助病人翻身、禁食，保持大便通畅。严格控制血压、心率，一般硝普钠或艾司洛尔应用微量泵持续泵入，泵入硝普钠时应用避光注射器和避光微量泵管，每6小时更换一次，监测病人血液氰化物浓度，预防氰化物中毒[2]，观察有无精神症状，一般用药不超过72小时。用药初起或调解泵入速度时，应15～30min测量血压一次，待血压稳定后改为30～60min测量一次，一般控制在100～120/60～80mmHg，维持组织器官基本需求为宜，避免血压过低影响重要器官供血，备好抢救仪器和药品。

2.1.5术前准备：术前进行相关检查，行主动脉全程CTA初步判断内膜破口位置，了解心、肺、肾、血液系统、神经系统等功能，做好术前健康教育，指导病人呼吸功能训练，练习床上大小便，嘱其进食易消化饮食，术前10小时禁食，6小时禁饮。向病人讲解手术术者、过程、支架结构、麻醉方式等。术前进行术野皮肤准备，做碘过敏皮试，必要时抽血交叉备全血。

3.术后护理

3.1切口护理

术后对左侧肱动脉穿刺处进行压迫止血30min，右侧股动脉切口进行血管缝合，病人绝对卧床，术侧肢体伸直制动24小时，切口加压包扎12小时，沙袋压迫6小时，观察局部有无渗血、血肿或假性动脉瘤发生。评估术侧肢体血供，末梢皮肤温度、颜色、动脉搏动情况，并与术前进行对照，如有问题及时报告医生及时协助处理，本组病人只1例出现左肱动脉穿刺部位血肿，发现后在彩超定位下给予压迫止血后好转，其余均在7～9天拆线，切口愈合良好。加强中心静脉和桡动脉置管护理，定时换药更换辅料，观察穿刺部位有无红肿、渗出，待病情允许尽早拔除置管。

3.2监测生命体征

术后继续控制血压、心率，以免血压过高使支架移位，出现内膜破口暴漏使夹层扩展或破裂，监测方法同术前。监测体温变化，术后1～4日内6例病人存在不同程度的发热情况，最高体温38.2℃，抽血化验白细胞在8.7×109/L～12.4×109/L，病人无咳嗽咳痰，拍胸片无肺感染迹象，尿常规正常，无尿频尿急等刺激症状，切口无红肿或渗出，考虑此发热与手术为开放性手术，血管内导管导丝植入，支架植入有关，也可能为支架植入或夹层血栓吸收引起，给予物理降温应用抗生素等方法后，体温和白细胞均很快恢复正常。

3.3一般护理

全麻清醒后观察病人神志、四肢活动情况。术后第二日鼓励病人床上活动，术后3日鼓励下床室内活动，但要注意避免发生直立性低血压而跌倒，指导病人缓慢坐起后在床边休息片刻，双脚着地，感觉双腿有力，无头晕心慌等不适后再站起，行走时应由医护人员或家属陪同，如有心慌、头晕等不适及时回到床上休息，循序渐进地增加活动量。术后拔除气管插管6小时给予流质饮食，术后第1日进食易消化半流质饮食，术后第2日后改低盐、低脂、富含维生素易消化正常饮食，保持大便通畅。协助患者卧床期间进行下肢被动锻炼，也可为病人行下肢血液循环治疗或穿医疗压力袜，预防下肢深静脉血栓形成。术后当日和第一日记录病人尿量，保证尿量在80～100ml/h，以利于造影剂排出，防止造影剂引起肾功损害[4]。

4.健康教育

患者绝对戒烟戒酒，适当运动，控制体重，进食低盐、低脂、低胆固醇、富含维生素等食物，多吃蔬菜水果。控制血压，遵医嘱服用降压药物，教会病人监测血压、心率，根据血压、心率调节用药量，避免凭感觉服药的不良习惯，更不可自行停止用药。指导其遵医嘱1个月、3个月、6个月、1年进行复查，如出现胸背部再次撕裂样疼痛，立即到医院就诊。术后3个月内避免重体力劳动，以避免支架移位。

主动脉夹层动脉瘤病人起病急、变化快、病情危重、死亡率高，覆膜支架植入治疗Ⅲ型主动脉夹层病人，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势。在患者手术期进行精心护理：心理护理、预防动脉瘤破裂、疼痛的护理、生命体征监测、饮食与活动、健康教育等是该类病人围术期的护理重点。

参考文献：

[1]田川，常谦.主动脉夹层.心血管外科学.北京：人民卫生出版社，2009-657.

[2]龚秀娥，王枫岭.微量泵及心脏起搏器的使用.心脏外科监护.北京：人民军医出版社，2007-297.

[3]王忠镐，谷涌泉.胸主动脉瘤介入治疗.实用血管外科与血管介入治疗学.北京：人民军医出版社，2004-375.