经皮椎体成形术治疗胸腰椎转移癌62例临床体会

杜振广，黄 海，徐绍年，李福生，王 亮

1987年Galibert 成功应用椎体成形术治疗脊柱血管瘤后，椎体成形术治疗胸、腰椎转移癌临床价值引起了普遍关注[1-2]。我科2008年1月至2011年12月，共收治62例胸、腰椎转移癌患者，对82个椎体采用经皮椎体成形术(PVP)治疗，取得了缓解患者顽固性疼痛，改善患者生活质量的满意疗效。本文回顾性分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)经病史、影像学和病理检查确诊合并脊髓压迫症的胸、腰椎转移癌；(2)不可耐受的剧烈疼痛，尤其在床上翻身等生活运动时；(3)根据Bunger修订的Tokuhashi胸、腰椎转移癌预测评分系统评估，预期寿命能超过3个月；(4)心肺功能尚好，可耐受手术治疗；(5)同意接受PVP治疗。排除标准：(1)止痛药能完全缓解的疼痛；(2)局部或全身存在感染，凝血功能紊乱，不能耐受手术；(3)聚甲基丙烯酸甲酯(骨水泥)过敏。

1.2 一般资料 共纳入62例，男34例，女28例；年龄42～78岁，平均 56 岁。原发肿瘤中肺癌最多，22例；其次是乳腺癌15例，前列腺癌11例，肝癌6例，胃肠道5例，甲状腺癌2例，原发灶不明1例。病程8个月～2年。所有患者均通过X线、CT及MRI检查确诊，累及胸椎45个，其中T7 2个，T8 2个，T9 6个，T10 4个，T11 13个，T12 18个；累及腰椎37个，其中L1 10个，L2 8个，L3 9个，L4 4个，L5 6个。

1.3 症状与体征 本组62例均不能忍受翻身等生活运动时的剧烈疼痛，28例肛门、尿道感觉障碍，46例下肢麻痹。按世界卫生组织疼痛程度分级标准分级：Ⅱ级(疼痛明显不能忍受，要求使用镇痛药物)23例，Ⅲ级(疼痛剧烈，无法忍受)39例。

1.4 手术方法 规范术前检查及术前准备后，患者取俯卧位，局部麻醉。采用经椎弓根入路穿刺，确定穿刺针达椎体前1/3后，将无菌条件下调成的稀薄糊状骨水泥，通过注入系统，在X线透视监测下，用穿刺针缓慢注入椎体。操作过程中，一旦发现骨水泥向椎管内或椎间孔内渗漏立即结束操作，操作时感到阻力增大或骨水泥到达椎体边缘，或当骨水泥接近椎体后壁时即停止注射。如因骨水泥黏稠操作阻力增大，可用针芯将穿刺针内骨水泥缓慢推入病椎内，但应严格掌握进针深度，以免刺破前方大血管。如果骨水泥可到达对侧，则单侧注射即可；对充填不满意者可采取双侧注射。

1.5 效果评定 采用视觉模拟评分法(visual analogue,VAS)，观察并记录术前和术后2周、6周、1个月、3个月患者的疼痛、食欲、睡眠情况。其结果用秩和检验方法统计，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

62例82个椎体均顺利完成PVP。其中63个椎体经单侧椎弓根入路注射骨水泥，19个椎体经双侧椎弓根入路注射骨水泥。每个椎体骨水泥注入量为2～7ml，平均4.5ml。术后1个月X线、CT照影检查均清晰可见骨水泥分布良好，偶见邻近间盘少许存在，但无椎管内、椎间孔内显著占位，被破坏的椎体稳定性很好(图1)。每个椎体平均手术时间约45 min。60例术后第2天就能下床活动。术后患者自觉疼痛症状较术前减轻，其中38 例疼痛基本消失，24 例明显减轻。疼痛缓解时间为4～72 h，平均24 h。统计术前和术后2周、6周、1个月、3个月患者疼痛、食欲、睡眠疼痛VAS评分(表1)，差异有统计学意义(P<0.05)。62例获随访3～28个月，平均8.2个月。28例术后12个月内死于原发癌；术后2年随访尚有6例带癌生存(术后2年生存率为9.7%)，其中前列腺癌3例，膀胱癌2例，乳腺癌1例。

图1 左侧乳腺癌术后6年(女，67岁)胸椎(T8、9) 转移癌PVP术后影像学检查图片

表1 手术前后疼痛、睡眠VAS评分比较(分)

3 讨论

3.1 PVP的临床应用 癌症患者发生骨转移的约占60%以上，其中脊椎是最常发生的部位[3]。癌破坏椎骨结构，致患者顽固性疼痛、病理性骨折甚至截瘫。由于脊椎解剖部位特殊，前邻大血管及内脏，两侧行走神经根，椎管内是脊髓，治愈性整段切除病灶骨一直是临床难题，但临床从未间断探索重建脊柱稳定、解除患者痛苦的外科治疗办法。20世纪60年代开始，随着影像学进展、手术技术进步和脊柱内固定重建器械的革新，为脊柱肿瘤的切除提供了可能。但是，尽管“蚕食”、“蛋壳”及“TES”等技术能行全脊椎的整块切除，但终因术后复发率高，或因手术难度大而未能被推广应用[4]。PVP是一种保守的、不追求全脊椎整块切除的手术方式，采用高压注射器将骨水泥注射到脊椎癌灶处，使被破坏的椎体重新获得稳定，能防止高位截瘫，缓解患者难以忍受的剧烈疼痛，提高患者生活质量。

3.2 PVP的临床疗效 脊椎转移癌破坏受累椎体，造成脊柱不稳，化学介质释放；加之椎体的微小骨折，使骨膜膨胀，肌肉痉挛，神经压迫等因素往往造成患者难以忍受的剧烈疼痛[2]。注入骨水泥，提供椎体结构性替代，能稳定微小骨折，防止椎体进一步塌陷[5]，提供前柱稳定性。另外，骨水泥凝固放热，椎体内局部温度可达53 ℃～93 ℃，所释放热量可使椎体内感觉神经末梢变性坏死，起到杀灭肿瘤细胞、减少肿瘤细胞释放化学介质、减轻疼痛的效果[6]。本组60例患者PVP后第2天就能下床活动，说明骨水泥使椎体稳定效果明显，缓解疼痛疗效更是显著。从术后2周的VAS评分看，睡眠改善最为明显，也是患者自觉疼痛症状减轻的表现。术后6周、1个月及3个月，患者疼痛、食欲、睡眠VAS评分统计明显好于术前。从术后存活超过3个月的患者随访情况看，未见接受PVP治疗的椎体骨折、脊髓受压及瘫痪等症状进一步加重的现象，说明PVP虽然未行全脊椎的整块切除，仅用骨水泥稳定被破坏的椎体，确实能起到缓解患者剧烈疼痛的作用。分析本组病例死亡原因，术后1年内死亡者均缘于原发癌；术后生存时间较长者，均属前列腺癌、膀胱癌等恶性度不高的原发病，可见患者死亡与原发癌恶性程度有关，与PVP手术无明显关系。

3.3 PVP的安全性 本组62例患者82个椎体均顺利完成PVP。每个椎体平均注入骨水泥4.5ml。术后X线、CT等影像检查见骨水泥分布良好，无椎管内、椎间孔内显著占位，说明PVP是安全的。我们体会关键在于手术操作：(1)准确确定病变椎体位置后，在正侧位透视下进针，使细长穿剌针沿麻醉针道斜剌直达病变椎体椎弓根部(牛眼)，并确保针尖达椎体前沿内1/3处，注意勿剌破血管等重要器官。(2)强调骨水泥的黏稠度，高黏稠度比低黏稠度安全，提倡高黏稠度的堵塞法而不是低黏稠度的灌注法。所以骨水泥应调至成形糊状(牙膏状)，注射时在正侧位X线透视监视下注意观察骨水泥充盈情况，防止骨水泥外漏；适时停止注射，立即旋转穿剌针，与骨水泥迅速脱离，防止骨水泥拖尾。(3)严格掌握骨水泥注射量，过量注射骨水泥是发生骨水泥外漏并发症的重要因素。骨水泥渗漏到硬膜外腔或者神经孔，压迫神经，造成明显疼痛，影响患者生活质量。本组病例每个椎体骨水泥注入量2～7 ml，平均4.5 ml，经影像检查证明效果理想。

总之，胸腰椎转移癌尚属目前临床无法根治的恶性疾病，一旦癌侵蚀椎体致椎体压缩骨折，不仅导致患者生活不能自理，而且翻身等生命运动所致剧烈疼痛更是令患者所不能忍受的[7-8]。近期国内外文献和我们实践证明，PVP是能缓解疼痛，改善术后生活质量，简单安全可行的胸腰椎转移癌治疗方法[9-10]。只要患者不存在不可逾越的禁忌证，有条件的医院均可开展PVP。

参考文献：

[1] Siegal T.Current consideration in the management of neoplastic spinal cord compression[J].Spine,1989,14(2):223-228.

[2] Weill A,Chiras J,Simon JM,et al.Spinal metastases: indications for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement[J].Radiology, 1996,199(1):241-247.

[3] Galasko CS.Spinal instability secondary to metastatic cancer [J].J Bone Joint Surg Br,1991,73(1):104-108.

[4] Mathis JM，Deramond H,Belkoff SM.Percutaneous vertebroplasty and kyphoplaty[M].2nd ed.New York：Springer-Verlag Inc,2006.

[5] Mazumdar A,Gilula LA.Relief of radicular pain in metastatic disease by vertebroplasty[J].Acta Radiol,2010,51(2):179-182.

[6] Bhatt AD,Schuler JC,Boakye M,et al.Current and emerging concepts in non-invasive and minimally invasive management of spine metastasis[J].Cancer Treat Rev,2013,39(2):142-152.

[7] Hamady M,Sheard S.Role of cementoplasty in the management of compression vertebral body fractures[J].Postgrad Med J,2009,85(1004):293-298.

[8] Denaro L,Longo UG,Denaro V.Vertebroplasty and kyphoplasty: reasons for concern?[J].Orthop Clin North Am,2009,40(4):465-471.

[9] 徐宝山，胡永成，唐天驷，等.经皮椎体成形术在脊柱溶骨性肿瘤中的应用[J].中华骨科杂志,2004,24(2):95-98.

[10] Robert WL，Frank MP.Percutaneous vertebral augmentation for malignant disease of the spine[J].Curr Opin Orthop,2005,16(6):489-493.