常规超声评分结合弹性成像诊断甲状腺实性结节

张 婷，谭旭艳，庄 静

随着超声技术的发展，甲状腺结节检出率明显提高。在颈部超声检查中约50%受检者有甲状腺结节，而临床确诊的结节中约5%为恶性[1]，其良恶性的诊断直接关系到临床处理方式的选择。常规超声以结节边界、内部回声、生长方向、周边暗环、有无微钙化、内部血流等指标作为诊断标准。弹性成像技术在常规超声的基础上，能较客观及量化的提供肿块的硬度信息[2]，为肿瘤的良、恶性鉴别提供新的途径。本研究回顾性对比分析常规超声评分、弹性成像及两者联合应用诊断甲状腺实性结节良恶性的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年8月至2012年12月在我院因甲状腺结节接受手术治疗的106例患者，共128个甲状腺实性结节。其中男41例(51个结节)，女65例(77个结节)，年龄15～70岁，平均年龄44岁。结节直径0.5～3.5 cm，其中结节直径≤1 cm，共25例，28个结节。所有结节均接受常规超声和弹性成像检查，术后均予病理检查。

1.2 仪器与方法

使用esaote MyLab90超声诊断仪，探头频率7.5～12.5MHz。患者取仰卧位，头后仰，充分暴露颈部。首先使用常规超声观察病灶的数目、大小、边界、内部回声、生长方向、周边有无声晕及声晕情况、病灶内部及周边血流及分布情况、阻力指数、有无淋巴结转移等。而后切换到弹性成像模式，感兴趣区(ROI)包括病灶和周围正常组织，探头垂直于病灶部位做微小振动，显示屏上压力反馈标尺达到饱和后，获取稳定的图像。弹性图像中以彩色编码表示不同组织的弹性大小：红色为较软组织；绿色为平均硬度组织；蓝色为较硬组织。以病灶处颜色的分布及所占比例，采用4分法评价甲状腺实性结节硬度。1级：病灶区呈均匀的绿色；2级：病灶区以绿色为主，周边或内部伴少许蓝色(绿色区域面积>50%)；3级：病灶区以蓝色为主，呈杂乱的蓝绿相间分布(蓝色区域面积占50%～90%)；4级：病灶区几乎被蓝色覆盖(蓝色区域面积>90%)。

1.3 诊断标准

1.3.1 常规超声评分诊断标准 选取敏感性和特异性最高的5项[3-5]作为评分项目，结节边界：不清1分，清晰0分；内部回声：低回声1分，等或强回声0分；纵横比：≥1计1分，<1计0分；周边暗环：无或不完整1分，有且完整0分；微钙化：有微钙化1分，无微钙化0分。≥3分提示恶性。

1.3.2 弹性超声诊断标准 本研究只涉及甲状腺实性结节。依次每级记1分，≤2分为甲状腺良性结节的诊断标准，≥3分为甲状腺恶性结节的诊断标准[2]。

1.3.3 联合诊断标准 以二维超声显示的可疑恶性病灶并以弹性成像显示3分以上的病灶，作为恶性结节的联合诊断指标。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件，以手术病理结果为诊断最终结果，分别计算常规超声评分、弹性成像及二者联合应用鉴别诊断甲状腺良恶性结节的敏感度、特异度及准确率，计数资料比较行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

106例128个甲状腺结节中，术后病理证实良性结节76个，包括结节性甲状腺肿35个，甲状腺腺瘤33个，桥本氏甲状腺炎6个，亚急性甲状腺炎2个。恶性结节52个，其中乳头状癌46个，滤泡状腺癌5个，髓样癌1个。术前弹性成像评分见表1。

表1 术前甲状腺良、恶性结节超声弹性成像评分

常规超声组(Ⅰ组)、弹性成像组(Ⅱ组)及两者联合组(Ⅲ组)与病理结果对照数据见表2。Ⅰ组诊断甲状腺实性结节良、恶性的敏感度76.9%，特异度81.6%，准确率79.7%；Ⅱ组敏感度75.0%、特异度84.2%、准确率80.5%；Ⅲ组为敏感度92.3%、特异度90.8%、准确率91.4%。Ⅰ组与Ⅱ组敏感度、特异度、准确率差异无统计学意义(均P>0.05)；Ⅲ组的敏感度、特异度、准确率均高于Ⅰ组和Ⅱ组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表2 常规超声评分、弹性成像及两者联合应用与病理结果对照

对于≤1 cm的甲状腺实性结节，Ⅰ组诊断的敏感度为62.5%，特异度为70.0%，准确率为67.9%；Ⅱ组为87.5%、90.0%、89.8%；Ⅲ组为100.0%、95.0%、96.4%。Ⅰ组与Ⅱ组及Ⅲ组间差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 直径≤1 cm的甲状腺结节常规超声评分、弹性成像及两者联合应用与病理结果对照

3 讨论

目前，超声是临床应用最广泛、依赖程度最高的诊断甲状腺结节的影像学方法。常规二维超声检查主要提供肿块边界、内部回声、纵横比、周边暗环、微钙化等信息作为结节良恶性鉴别的诊断标准。甲状腺结节在临床评估中，组织硬度与内部病理结构密切相关，结节硬度同其恶性风险密切相关[6]。恶性甲状腺结节常规超声声像图特征为：内部多为低回声，境界不清，周边伴有不规则低回声晕，纵横比≥1，伴有微钙化[3-5]。但在实际工作中，甲状腺良恶性结节常规超声声像图存在一定交叉，对于结节定性诊断存在限制。

超声弹性成像的概念最早由Ophir等[7]于1991年提出，是指在对组织施加外力时，应用超声测量组织扭曲的程度评估其硬度的一种方法。在常规超声的基础上能够较客观及量化的提供肿块的硬度信息，使组织硬度通过影像学的形式表现出来，为甲状腺结节良恶性判断提供重要信息。本研究对128个甲状腺实性结节弹性图像分析表明，良性结节评分多为1～2分，占84.2%(64/76)，甲状腺恶性结节弹性评分多为3～4分，占78.8%(41/52)，恶性病变组织硬度高于良性病变。不同的病灶组织之间的硬度存在一定的重叠，加上结节病变的复杂性，可能导致假阳性或假阴性病例的出现。如甲状腺良性结节中合并钙化、纤维化时，会导致结节硬度增加，如本组2例亚急性甲状腺炎，局部形成肉芽肿及纤维组织结节，弹性评分为3分。恶性甲状腺结节病理分型会影响弹性分级，本组中5例滤泡状腺癌，由于病灶内细胞数量多，纤维成分少，质地较软，有3例弹性评分为2分。另外甲状腺结节体积过大或位置表浅，缺乏周围正常的组织对比，也可导致弹性分级误判。因此，为避免误诊，应将常规超声与弹性超声联合使用，必要时穿刺活检，为临床提供准确的信息。

对于直径≤1 cm的甲状腺实性结节，其恶性特征往往不明显，常规超声评分很难对结节境界，周围声晕情况及微小钙化作出准确判断，弹性超声可以应用硬度差异对结节性质的判断发挥优势。本组中一患者(甲)常规超声显示甲状腺低回声结节8 mm×6 mm，边界清晰，内部回声欠均匀，纵横比<1，无明显钙化，常规超声评分2分，诊断为良性，弹性成像评分4分，诊断为恶性(图1)，病理结果为乳头状癌。另一患者(乙)常规超声显示甲状腺孤立低回声结节6 mm×8 mm，边界不清，内部回声欠均匀，纵横比>1，无明显钙化，常规超声评分4分，诊断为恶性，弹性成像评分2分，诊断为良性(图2)，病理结果为结节性甲状腺肿。

图1 甲患者的常规超声(左)与超声弹性成像(右)图

图2 乙患者的常规超声(左)与超声弹性成像(右)图

本研究结果还证实了弹性超声对于≤1 cm的甲状腺实性结节的诊断价值，其优势可能因为：(1)甲状腺微小癌以乳头状癌为主，约占95%，少数为滤泡癌或髓样癌[8]，乳头状癌的组织学特点为较多的砂粒体和纤维间质成分，其相对较硬，弹性评分较高。(2)弹性超声要求的感兴趣区(ROI)包括病灶和周围2～3倍的正常腺体组织，较大的甲状腺结节由于周边缺乏足够的正常甲状腺组织，影响对结节的评分。(3)结节体积较小，表面形态相对规则，弹性加压相对均匀。

综上，弹性成像同常规超声联合应用能提高对甲状腺实性结节的诊断水平。尤其对于≤1 cm甲状腺实性结节，弥补了常规超声的不足，具有重要的临床价值。

参考文献：

[1] Hegedüs L.Clinical practice.The thyroid nodule[J].N Engl J Med,2004,351(17):1764-1771.

[2] 刘芳,肖萤.超声弹性成像鉴别良恶性甲状腺结节[J].中国医学影像技术,2010, 26(6):1028-1030.

[3] 王芬, 陈敏, 黄雅芳,等.甲状腺癌声像图特征及误诊分析[J].中华超声影像学杂志, 2010, 19(2):134-137 .

[4] Hoang JK, Lee WK, Lee M,et al.US Features of thyroid malignancy: pearls and pitfalls[J].Radiographics,2007,27(3):847-860.

[5] 马娇娇,丁红,徐本华,等.甲状腺结节超声诊断价值的探讨记最佳量化评分点的探寻[J].中华医学超声杂志,2013,10(6):489-493.

[6] Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR,et al.Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid, 2006,16(2):109-142.

[7] Ophir J,Cespedes I,Ponnekanti H,et al.Elastography:a quantitative method for imaging the elasticity of biologicial tissues[J].Ultrason Imaging, 1991,13(2):111-134.

[8] Goertz RS1, Amann K, Heide R,et al.An abdominal and thyroid status with Acoustic Radiation Force Impulse Elastometry—a feasibility study: Acoustic Radiation Force Impulse Elastometry of human organs[J].Eur J Radiol,2011, 80(3):e226-230.