股骨髁间骨折术后膝关节功能恢复的影响因素

张立军 杨占辉

（北京市门头沟区医院骨科，北京 102300）

股骨髁间骨折术后膝关节功能恢复的影响因素

张立军 杨占辉*

（北京市门头沟区医院骨科，北京 102300）

背景：股骨髁间骨折内固定术后常出现膝关节功能受限，但对其功能受限的发生机制及影响因素尚无定论。

目的：探究股骨髁间骨折术后膝关节功能恢复的影响因素。

方法：选取2009年2月至2014年2月我院收治的股骨髁间骨折患者118例，均行切开复位内固定治疗，术后进行随访。记录并分析患者的年龄、性别、骨折原因、骨折类型、手术时机、ISS评分、固定方式、复位效果、关节囊修复、骨愈合情况和是否进行CPM功能锻炼等。

结果：单因素分析显示，骨折类型为 C2和 C3、创伤严重评分高（ISS评分＞16分）、非解剖复位、关节囊未修复、骨愈合情况为愈合延迟和不愈合、不进行CPM功能锻炼的患者股骨髁间骨折术后膝关节功能恢复较差，有统计学差异（P＜0.05）；多因素分析显示，骨折类型为 C2和C3、ISS评分＞16分、非解剖复位、关节囊未修复、骨愈合情况为愈合延迟和不愈合、不进行CPM功能锻炼是患者术后膝关节功能恢复的危险因素（P＜0.05）。

结论：膝关节骨折越粉碎，合并损伤越重，预后越差。膝关节坚强固定、解剖复位、膝关节囊修复、术后早期被动及主动进行功能锻炼有利于股骨髁间骨折术后膝关节功能恢复。

股骨髁间骨折；膝关节；功能恢复；危险因素

Background:Knee joint function limitation often occurs after internal fixation for femoral intercondylar fracture,but the mechanism of functional limitation and factors affecting the recovery of knee joint function are unclear.

Objective:To explore the influencing factors of functional recovery of knee joint after femoral intercondylar fracture.

Methods:Atotal of 118 patients with intercondylar fracture of femur were treated by open reduction and internal fixation between February 2009 and February 2014 in our hospital.Their age,gender,fracture reason,classification of fracture,operation time,ISS score,fixed mode,reduction,capsular repair,bone healing,CPM exercise were recorded during follow up.

Results:Single factor analysis showed that patients with C2 and C3 types of fracture,high ISS score(＞16),no anatomic reduction,no capsular repair,delayed healing and disunion and no CPM exercise had worse functional recovery of knee joint after surgery(P＜0.005).Multiple factor analysis showed that C2 and C3 types of fracture,high ISS score(＞16),no anatomic reduction,no capsular repair,delayed healing and disunion,no CPM exercise were risk factors of functional recovery of knee joint after surgery(P＜0.05).

Conclusions:The more severe crushing injury and the heavier of combined injury,the prognosis is poorer.It is advantageous to functional recovery of knee joint after femoral intercondylar fracture if patients have rigid fixation of knee joint, good anatomic reduction and capsular repair,and doing functional exercise passively or actively early after operation.

各种交通事故和意外的发生越来越常见[1]，常导致股骨髁部复杂骨折。股骨髁间骨折占全身骨折的4%，损伤常波及关节面，多为粉碎性、不稳定性骨折，并致下肢重力轴线改变[2]。膝关节在生物力学和功能解剖方面均比较复杂，其周围附着着许多韧带和肌肉，股骨髁部骨折常伴严重的软组织损伤，手术治疗很难牢靠固定[3]。长期制动膝关节的保守治疗常导致膝关节功能恢复不佳，严重影响下肢的活动功能[4]。本研究通过分析股骨髁间骨折术后膝关节功能恢复的影响因素，为股骨髁间骨折患者术后膝关节功能更好地恢复提供参考依据。

1 资料及方法

1.1 临床资料

选取2009年2月至2014年2月收治的股骨髁间骨折患者118例，男63例，女55例；年龄22～64岁，平均（44.6±10.3）岁。所有患者均经临床检查及影像学检查确诊为股骨髁间骨折；均行切开复位内固定术治疗；均有完整的临床随访资料。排除标准：①有全身性自身免疫性疾病，精神病，肝、肾、肺脏系统疾病者；②术前发现合并骨质疏松症或对侧膝骨关节炎者；③未签署知情同意书者。

1.2 手术方法

选取经验丰富，每年行切开复位内固定术≥30次的术者。闭合性损伤患者术前行跟骨胫骨结节持续牵引 3～21 d，至 局 部软组织条件许可后进 行 择 期手术；开放性损伤患者行清创内固定术。患者取仰卧位，全身麻醉或腰硬联合麻醉下，根据患者全身状况及骨折分型选择最佳的内固定器材和手术入路。根据患者骨折类型、膝关节稳定性及内固定是否坚强牢固判断是否使用外固定。术后使用抗生素预防感染，24～48 h 后拔除引流管，2～3 d 进行股四头肌功能锻炼，7 d后进行膝关节屈伸锻炼或使用下肢CPM机进行膝关节被动练习。术后2～3个月复查X线片，根据复查结果决定是否拄双拐下地负重行走。

1.3 膝关节功能恢复情况的影响因素

患者的年龄、性别、骨折原因、骨折类型、手术时机、创伤严重评分（injury severity score,ISS）、固定方式、复位效果、关节囊修复、骨愈合情况和是否进行CPM功能锻炼等。

1.4 膝关节功能评定[5]

差：膝关节经常疼痛，可伸至 40°，屈＜90°，严重行走障碍；可：膝关节活动时疼痛，可伸至40°，屈90°～119°，中度行走障碍；良：膝关节偶有疼痛，可伸至 30°，屈至120°；优：膝关节无疼痛，可伸至15°，屈至 120°。膝关节功能评定为优或良则纳入优良组，评定为可或差则纳入非优良组。

1.5 统计学处理

采用 SPSS 13.0 软件进行统计学分析，股骨髁间骨折术后膝关节功能恢复的单因素分析采用χ2检验，股骨髁间骨折术后膝关节功能恢复的多因素分析采用 多 元逐步非条 件 Logistic 回归分 析，P＜0.05 为 有统计学差异。多因素分析赋值详见表1。

表1 多因素分析赋值表

2 结果

全 部 获 得 随 访 ，随 访 时 间 为 13～24 个 月 ，平 均16.3个月。以末次随访的膝关节功能评定结果作为膝关节功能恢复情况，优良组118例，非优良组47例。

2.1 股骨髁间骨折术后膝关节功能恢复的单因素分析

单因 素分 析 发现 ，骨 折 类型 为 C2 和 C3、ISS 评分＞16、非解剖复位、关节囊未修复、骨愈合情况为愈合延迟和不愈合、不进行CPM功能锻炼患者的股骨髁间骨折术后膝关节功能恢复较差，卡方检验有统计学差异（P＜0.05，表2）。

2.2 股骨髁间骨折术后膝关节功能恢复的多因素分析

骨折类型、ISS 评分、复位效果、关节囊修复、骨愈合情况、是否进行CPM功能锻炼是影响股骨髁间骨折术后患者膝关节功能恢复的独立因素（P＜0.05，表3）。骨折类型为C2和C3、ISS评分＞16、非解剖复位、关节囊未修复、骨愈合情况为愈合延迟和不愈合、不进行CPM功能锻炼是患者术后膝关节功能恢复的危险因素。型为股骨干骺端粉碎骨折合并两个主要的关节骨块；C3 型为关节内粉碎性骨折[8]。C2、C3 型骨折患者的膝关节功能恢复情况明显差于C1型患者，说明骨折损伤越严重，骨愈合所需时间越长，术后并发症越多，膝关节功能恢复越差。因此，针对骨折的类型制定相应的治疗方案，选择合适的手术方式是提高患者预后的重要手段之一。

表2 股骨髁间骨折术后膝关节功能恢复的单因素分析

3.2 ISS 评分

ISS评分广泛应用于术前综合评估创伤的严重程度，ISS 评分越高，说明创伤越严重，手术难度越大 、风 险 越 高 ，疗 效 及 预 后 愈 差[9]。 本 研 究 结 果 表明，ISS 评分越高，膝关节功能的恢复越差，评分＞

3 讨论

股骨髁间骨折术后膝关节功能的恢复效果对患者下肢活动功能有着极大的影响，股骨髁间骨折的手术难度较大，常因内固定不牢固、对位差等原因导致内固定术后膝关节功能丧失和僵直[6]。膝关节功能受限为股骨髁间骨折内固定术后常见的并发症之一，严重影响患者的下肢活动功能[7]。

3.1 骨折类型

本研究结果显示，骨折类型为影响股骨髁间骨折术后患者膝关节功能恢复的独立因素（P＜0.05）。骨折类型按 Müller分型：C1 型为非 粉 碎 性骨折；C225的患者膝关节功能恢复的优良率明显低于评分≤25 的 患 者（P＜0.001）。 因此 ，应努 力改 进 治疗 严重创伤患者的方法，改善创伤严重患者的预后，提高其生活质量。

表3 股骨髁间骨折术后膝关节功能恢复的多因素分析

3.3 复位效果

本研究中，解剖复位患者的膝关节功能恢复情况明显优于非解剖复位患者（P＜0.001）。保守治疗常引起膝关节畸形和不稳，很难达到解剖复位，不利于关节面软骨的修复，进而导致表面软骨细胞纤维化，最后形成创伤性骨关节炎[10]。有研究表明，坚强内固定配合关节面解剖复位可稳定膝关节，恢复下肢力线，避免创伤性骨关节炎和畸形愈合的发生，进而最大程度地改善膝关节功能[11]。

3.4 关节囊修复

股骨髁间骨折常损伤累及关节面，多为粉碎性不稳定性骨折，属于关节内骨折[12]，术中需打开关节囊以达到坚强固定和解剖复位的目的。本研究中，关节囊修复是影响股骨髁间骨折术后患者膝关节功能恢复的独立因素（P＜0.05），修复关节囊患者的膝关节功能恢复情况优于未修复关节囊的患者（P＜0.05）。术中不进行关节囊的修复，关节腔内外相通，关节外的渗液、渗血可进入关节内，在股骨与股四头肌之间的的滑动装置或膝关节髌上囊淤积，导致关节内外发生粘连，影响关节活动性，造成关节僵直或活动障碍[13]。因此，关节囊修复对术后膝关节功能的恢复极其重要，应加以重视。

3.5 CPM 功能锻炼

本研究中，采取CPM功能锻炼患者的膝关节功能恢复情况明显优于未采取CPM功能锻炼的患者（P＜0.001）。股骨髁间骨折的患者由于长期制动，引起肌肉萎缩、关节囊萎缩、关节腔内外严重粘连等问题，导致膝关节僵直。术后早期进行负重练习和功能锻炼可以有效地避免骨质疏松、感染、延迟愈合、不愈合、膝关节僵直、内固定物断裂等并发症，有利于膝关节的功能恢复[14]。CPM 为患者提供可调控无负荷的渐进式功能锻炼，大大改善关节周围组织的微循环，使肿胀淤血迅速消除，同时可以促进关节滑液的循环，大大提高关节软骨的营养代谢，有利于修复关节软骨[15]。CPM 可以增大关节的活动度，预防关节内外粘连，缓解术后疼痛，减轻患者的心理负担。

此外，骨愈合情况也影响患者膝关节功能的恢复（P＜0.05）。

综上所述，骨折类型为 C2 和 C3、ISS 评分高、非解剖复位、关节囊未修复、骨愈合情况为愈合延迟和不愈合、不进行CPM功能锻炼是患者术后膝关节功能恢复的危险因素。因此，术前应评估股骨髁间骨折患者的骨折类型、ISS 评分，选择合适的治疗方式和手术方法；术中应进行解剖复位以清除关节内的碎骨片和积血，关节内坚强固定和关节囊重建；术后早期开始康复运动，活动关节做负重活动和CPM功能锻炼，以有效防止关节僵直和粘连，提高患者预后，使患者膝关节功能恢复至最佳。

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Influencing factors of functional recovery of knee joint after surgery in patients with femoral intercondylar fracture

ZHANG Lijun,YANG Zhanhui*
(Department of Orthopedics,Beijing Men Tou Gou Hospital,Beijing 102300,China)

femoral intercondylar fracture;knee joint;functional recovery;risk factors

*通信作者：杨占辉，E-mail:yangzhanhuibj@sohu.com