慢性肾脏病患者高磷血症的治疗

李贵森

高磷血症是慢性肾脏病(CKD)患者最常见的并发症之一，其发生的最根本原因是肾脏对磷滤过下降导致磷在体内潴留。大量研究证实，长期高磷血症会导致CKD患者发生继发性甲状旁腺功能亢进、骨骼成分与结构的改变、血管和软组织钙化、病残率和死亡率增加等严重不良事件。而2012年DOPPS研究显示，我国血液透析患者的高磷血症患病率高，血磷控制的达标率低，与欧美国家相比差距较大。其主要原因可能是我们对高磷血症的危害认识不足，以及对CKD患者的血磷筛查和治疗不规范。

防治高磷血症是慢性肾脏病矿物质和骨异常(CKD-MBD)治疗的中心环节。CKD患者血磷水平达标与其预后改善密切相关。我国《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》建议，CKD 3～5期患者，血清磷维持在0.87～1.45 mmol/L；CKD 5D期患者，血清磷维持在1.13～1.78 mmol/L。对CKD患者的高磷血症要采取综合防治措施，包括减少饮食中磷的摄入、调整透析方式及使用磷结合剂等方法。在临床工作中，单一措施通常难以奏效，往往需要多种措施联合使用，其中饮食指导要永远放在第一位。

减少饮食磷的摄入

磷主要来源于食物，减少饮食中磷的摄入对防治CKD患者高磷血症非常重要。临床工作中要重视患者蛋白质与磷摄入间的平衡，因为往往富含蛋白质的食物中磷的含量也很高，通过严格限制蛋白质摄入来降低血磷可能增加患者营养不良和死亡率的风险。研究发现，只有蛋白摄入高同时血磷低的患者死亡率最低。不同形式磷在肠道中的吸收率也不同，无机磷吸收率超过90%，而普通食物中磷吸收率40%～60%。另外，与动物蛋白相比，植物蛋白的磷吸收率更低。因此，应该选择蛋白质/磷比值高的食物，同时需要考虑磷的来源，可选择植物蛋白，并减少无机磷(如食物中的含磷添加剂)的摄入。

调整透析方式降低血磷

常规透析只对血磷清除较好，需要较长时间的透析才能达到有效降低血磷的目的。研究表明透析处方的调整，如时间、频率等，有利于控制高磷血症。例如夜间延长透析较常规血液透析降低血磷的效果更为显著。荟萃分析也显示，长时透析(每次透析≥5.5h)及长时频繁透析(每次透析≥5.5h，每周透析≥5次)有利于降低血磷及减少磷结合剂的使用。但由于长时频繁透析需要耗费大量的人力物力，目前不能广泛应用于临床。

磷结合剂的使用

磷结合剂与肠道内磷结合，减少食物中磷的吸收，从而降低血磷。磷结合剂包括含铝磷结合剂、含钙磷结合剂以及非钙磷结合剂。含铝磷结合剂短期使用降低血磷效果很好，但由于其存在导致铝沉积、诱发骨病和神经毒性的潜在危险，所以应避免长期反复使用含铝磷结合剂。目前常用的含钙磷结合剂为碳酸钙和醋酸钙。钙盐既能有效地抑制食物中磷的吸收，又能补充钙。由于含钙磷结合剂价格便宜，容易获得，因此被广泛使用。2009年KDIGO指南指出，高磷血症的CKD 3～5D期患者，如高钙血症持续存在或反复发作，出现动脉钙化、无动力性骨病或血清全段甲状旁腺激素(iPTH)水平持续过低时应限制含钙磷结合剂的使用。目前常用的非钙磷结合剂包括司维拉姆和碳酸镧，二者均能有效降低CKD患者血磷，且不会增加高钙血症的风险。同时这些药物对PTH无明显抑制作用，能减少无动力骨病发生，并减轻或延缓血管钙化的进展，改善预后。这两种药物有时也与含钙磷结合剂联合使用。但它们价格昂贵，限制了其广泛使用。

其他可能有前景的降磷药物

目前尚缺乏理想的磷结合剂，因此新型磷结合剂仍然在不断研发中，例如水合氧化蔗糖铁(PA21)、柠檬酸铁、考来替兰、bixalomer(ASP1585或ILY101)等已经进入临床试验，其中部分药物已经批准用于CKD患者高磷血症的治疗。膦甲酸钠和尼克酰胺均可竞争性抑制肠道钠-磷转运子，研究发现，前者对CKD大鼠血磷无明显影响；后者降低血磷效果明显，但该药引起的胃肠道反应及可能诱导血液透析患者出现血小板减少，限制了其临床应用。上述药物的临床远期效果及安全性还需更多临床试验来证实。

CKD患者高磷血症危害严重。我国目前对于CKD患者高磷血症的危害还存在认识不足、治疗策略单一、血磷达标率低的状况。需要我们提高对CKD患者高磷血症和CKD-MBD的认识，采用综合防治的方法降低CKD患者血磷水平，改善其预后。