中西医诊治易损斑块研究进展

傅 良，王 营，于燕燕

（1.国家物资储备局青岛疗养院，山东 青岛266071；2.山东中医药大学第二附属医院，山东 济南250001；3.山东省青岛市中心医院，山东 青岛266031）

易损斑块（vulnerable plaque）即不稳定斑块，是指冠脉粥样斑块中不稳定、易于破裂、易形成血栓而导致不良心血管事件的斑块，其破裂是引起急性冠脉综合征（ACS）、急性脑梗死等心脑血管急症的主要原因，亦是心源性猝死的重要原因。现就易损斑块中西医诊治研究进展综述如下。

1 流行病学

动脉粥样硬化（artherosclerosis，AS）成为导致人类死亡最主要的病因之一［1，2］。无症状性颈动脉斑块研究（Asymptomatic Carotid Artery Plaque Study，ACAPS）［3］中对2，924名既往没有缺血性脑血管病事件的入选者随访63个月，发现有颈动脉斑块的患者缺血性脑血管事件的发病率为3.6%，而没有颈动脉斑块的人群缺血性脑血管事件的发病率仅为0.6%。因此，早期识别干预易损斑块，对预防心脑血管急症的发生、降低发病率死亡率有重大意义。

2 诊断方法

2.1 影像学诊断

冠状动脉造影（CAG）是目前用于评价冠状动脉粥样硬化常用的有创检测方法，易损斑块多为偏心狭窄，表面不规则，有充盈缺损龛影和血栓。CAG曾一直被认为是评价管腔狭窄严重程度的“金标准”，并决定下一步治疗措施如经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。其固有的缺陷是不能显示血管壁，常导致低估偏心或不规则斑块的狭窄程度，无法识别动脉粥样硬化伴正性血管重塑，不能评价斑块负荷形态和组成成分，所以对易损斑块的辨别力较弱。

冠脉内超声检查（IVUS）为目前临床应用最广泛的斑块检测手段。IVUS能实时提供血管壁和管腔的高分辨率图像，其不仅可了解冠状动脉腔及其表面情况，而且还可以看到冠状动脉壁360°横断面的图像（管腔、内、中、外膜），借助三维重建技术，可了解斑块的边界、长度和体积。IVUS技术弥补了传统的动脉造影只能反应血管内径的不足，可准确显示斑块大小和质地。以组织学研究为核心对照，IVUS发现钙化斑块的敏感性为86%～97%，微钙化病变为60%。IVUS下脂质成分为无回声区，其敏感度为78%～95%，特异性为30%［4，5］。但是，IVUS也存在不足，其分辨率仅达100μm，难以发现纤维帽厚度小于等于70μm的易损斑块。

光学相干断层扫描（OCT）是相对较新的侵入性影像技术，其原理与IVUS测量声波相似。它的分辨率比任何目前可应用的影像技术都高，分辨率可达10～20μm，几乎比IVUS提高10倍，而且带有更精细系统的分辨率。近来的临床研究表明［6］，与IVUS比较，OCT能准确测量薄的纤维帽厚度，显示斑块肩部微细结构，从而识别易破裂斑块。OCT使用光源，可和任何一种光谱技术结合，是很有前途的评价不稳定斑块的影像学技术。

磁共振成像（MRI）在诊断斑块上也取得了巨大成就。MRI检查不仅可以显示血管狭窄程度、斑块大小和溃疡，还能提供斑块分、纤维帽厚度和血管壁特征等易损性指标，已成为目前临床识别易损斑块最具有前景的辅助检查手段。另利用高铁血红素作为天然对比剂，实现了加权的直接血栓显像，并可区分出新形成的血栓、陈旧性血栓等不同阶段的血栓。而且冠脉磁共振血流成像术将能够较好地显示心外膜冠脉。

此外，常用的影像学检查方法还有多层螺旋CT、血管内窥镜、血管内温度成像法、拉曼光谱法以及触摸成像法，这些方法对易损斑块诊断也有重要作用。

2.2 血清学诊断

高敏C-反应蛋白（hs-CRP）是由活化的巨噬细胞等分泌的细胞因子刺激肝细胞产生的一种急性非特异性反应蛋白，是进行性系统炎症的敏感标志物［7］。hs-CRP并非AS炎症过程中的特异性标志物，但hs-CRP是在急性时相反应中变化最敏感、最重要的急性时相蛋白质，是反映机体炎性反应的客观指标，也是预测冠心病危险性的强有力指标［8，9］，其水平升高提示急性冠脉事件发生危险的增加。动脉粥样硬化的炎性变化，促使肝脏内hs-CRP合成增加，血清中含量升高。高hs-CRP水平提示患者预后差、死亡率高、心肌梗死和再次血运重建率高。陈跃梅等［10］在研究中发现ACS组患者hs-CRP水平高于对照组，差异具有统计学意义。有人对302例猝死者进行尸检发现，非心源性死亡者体内hs-CRP水平最低，伴发稳定性斑块者水平居中，体内有融合性斑块者其水平较前者升高，体内有斑块破裂者hs-CRP水平显著升高［11］。

LDL和氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）：在炎症过程中，进入内膜的LDL常被氧化修饰形成ox-LDL，诱导巨噬细胞和血管内皮细胞过量表达黏附分子，增加自身对单核细胞、T淋巴细胞的黏附性，促使巨噬细胞增埴分化为泡沫细胞，使病灶逐步发展以致形成粥样斑块。Ehara等［12］发现ACS患者血浆中ox-LDL水平明显升高，而且ox-LDL水平与临床表现严重度显著正相关。因此，ox-LDL可以反映斑块的稳定性。

其他，还有妊娠相关性蛋白-A（PAPP-A）、白细胞介素、活化的核转录因子kB、CD40极其配体CD40L、肝细胞生长因子（HGF）等均可以作为易损斑块的标记。

3 治疗方法

3.1 西医治疗

一般治疗包括改变生活方式、减少情绪激动、避免重体力劳动、严禁暴饮暴食、戒烟、不饮烈性酒、低盐低脂，糖尿病患者须严格控制血糖，高血压患者须控制好血压，肥胖者须减肥等。

目前用于稳定和或逆转斑块的药物较多，所有能够降低易损部位引起的急性冠状动脉事件的药物都具有潜在的斑块稳定性。这些药物包括调血脂药物、抗凝和抗血小板药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、抗氧化剂、血管内皮生长抑制剂，此外还可行经皮冠脉介入术（PCI）。其中最常用的当属他汀类降脂药。

他汀类降脂药被认为是目前稳定斑块最稳定、最有效的药物。他汀类药物不仅可以降脂，还可以抑制MMPs的分泌和活性、抑制脂核扩大、降低CRP、改善血管内皮功能、抑制斑块内炎症反应、抑制血小板的粘附和聚集、稳定斑块、防止斑块破裂［13］。动物实验表明，普伐他汀能通过减少纤维帽区的细胞凋亡而稳定斑块［14］。从组织层面看，他汀类药物可促进胆固醇的逆向转运，减少易损斑块中动脉粥样硬化斑块核心的比例，降低斑块的张力，并有抑制炎症反应的作用。

3.2 中医治疗

活血药、清热解毒药、益气药、化痰药及其有效成分均有一定的斑块稳定作用［15-18］。治疗作用主要是通过调整脂代谢、改善斑块构成成分（降低脂质成分、增加胶原成分、增加平滑肌细胞的含量、增厚纤维帽）、抑制炎症（减少血清标志物水平、减少斑块内巨噬细胞的浸润及炎症介质的表达）等方面完成的。

近年来治疗易损斑块的复方中药多以活血化瘀药为基础，不同组方又有配伍益气、行气、解毒、化痰、通络等药物之不同。文川等［15］观察芎芍胶囊（川芎总酚和赤芍总苷）对ApoE基因缺陷小鼠AS斑块稳定性的影响，结果显示芎芍胶囊具有调脂、改善斑块成分、减轻炎症的作用。张保亭等［19］发现脂欣康胶囊（人参、银杏叶、三七、绿茶提取物和牛磺酸）有对抗ApoE基因敲除小鼠动脉粥样硬化斑块形成和稳定斑块的作用。赵玉霞等［20］研究发现祛瘀消斑胶囊能在一定程度上改变斑块的组织学构成，增大斑块的密度，起到稳定斑块的作用。刘运芳等［21，22］研究显示祛瘀消斑胶囊能显著减小AS家兔IMT，提示能在一定程度上改变斑块的组织学构成，起到稳定斑块的作用。又用上述技术对祛瘀消斑胶囊进行了临床观察，进一步证实其稳定斑块的作用。

4 小 结

易损斑块的早期诊疗尤为重要。中药的作用越来越受到重视，同时中西医合用可以增效减毒，使易损斑块的治疗更全面安全。

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