张志明辨治失眠经验

刘 娜

（甘肃中医学院2011级硕士研究生，甘肃 兰州730000）

张志明主任医师为甘肃省名中医，甘肃省第五批省市五级师带徒指导老师，甘肃中医学院附属医院硕士研究生导师，从事中医内科临床、教学、科研工作20余载。现将其辨治失眠的经验介绍如下。

1 补土伏火，健中安神

达某，女，32岁。2013年5月8日初诊。反复失眠3个月余。入睡困难，多梦易醒，面色萎黄无华，倦怠乏力，少气懒言，身重畏寒，不欲饮食，小便调，大便稀，舌体胖色淡黯、苔白厚，脉沉细。为中虚湿滞，虚火上炎。治以补土伏火，健中利湿安神。药用淡附片6g（先煎1h），干姜3g，黄芪30g，炒白术30g，法半夏10g，山茱萸10g，泽泻10g，茯苓10g，茯神10g，木香6g，砂仁3g，黄连6g，炙甘草9g。7剂，日1剂，水煎分服。2013年5月16日二诊，入睡困难及早醒症状明显改善，已能睡3～4h，疲乏畏寒感减轻，纳谷亦增，大便恢复正常，舌淡苔薄白，脉沉细。守上方减泽泻，加龙骨20g、牡蛎20g以镇潜固涩、养阴敛阳，继服7剂。2013年5月26日三诊，夜间入睡快，现能熟睡5～6h，夜梦减少，精神转佳，畏寒怕冷症状消失，舌淡红苔薄白，脉细。上方砂仁加至10g以温运脾土，10剂。随证加减调治月余失眠诸症消失，随访3个月睡眠基本正常。

按：补土之虚而能伏阳虚之火，脾胃气衰致阴火上乘，《医理真传·五行说》谓：“脾土太弱，不能伏火，火不潜藏，真阳之气外越。”淡附片、干姜补先天真阳，黄芪、炒白术、法半夏、炙甘草、泽泻温中健脾化湿、补后天脾土，山茱萸益肾敛相火，黄连泻残火，龙骨、牡蛎镇潜固涩、养阴摄阳，茯苓、茯神健脾宁心安神，木香、砂仁温运中焦。通过培补中阳、土厚而伏藏浮散之虚火，使阴火复位不上扰、心神得安。

2 益气健脾，养心安神

马某，女，48岁，2013年9月18日初诊。失眠10余年，入睡困难，夜寐不实，多梦易醒，心悸健忘，气短乏力，腹胀，面色少华，精神不振，伴记忆力下降，舌体淡胖边有齿痕、苔薄白，脉沉细无力。辨证属心脾两虚，心神失养。方用归脾汤化裁。黄芪10g，党参15g，炒白术30g，法半夏10g，当归10g，五味子6g，木香6g，龙眼肉10g，百合10g，茯神10g，甘草3g。7剂，水煎分服，日1剂。2013年9月27日二诊，入睡快，睡眠转佳，乏力减轻，无腹胀，舌淡红苔薄白，脉细。上方加酸枣仁10g、柏子仁10g，继服7剂。后随症加减服用2个月余，睡眠恢复正常，诸症消失。

按：脾气受损，生化无源，心血失养，神无所藏之舍则发为不寐。《类证治裁·不寐》载：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”党参、炒白术、黄芪、甘草益气健中，酸枣仁、茯苓、龙眼肉补心益脾、安神定志，当归滋阴养血，木香行气疏脾，柏子仁养心安神。诸药合用，健脾以资化源，养血以奉养心神，使寐安。

3 疏肝清热，健脾安神

文某，女，30岁，2013年10月7日初诊。1个月前因家庭琐事生气后失眠，夜间入睡困难，每晚睡眠时间仅2～3h，入睡后多梦易醒，胸中烦满，急躁易怒，白天感头晕，乏力倦怠，纳呆，月经量少、色淡，舌质淡红胖大边有齿痕、苔薄黄，脉弦细。辨证属肝郁脾虚，热扰心神。治以疏肝健脾，清热安神，用逍遥散加减。柴胡6g，黄芩10g，法半夏10g，炒白术10g，当归10g，茯苓10g，薄荷6g，五味子6g，茯神10g，合欢皮30g，川芎6g，远志6g，甘草3g。7剂，水煎分服，日1剂。2013年10月15日二诊，睡眠明显改善，入睡快，夜间睡眠时间在5～6h，白天精神佳，乏力倦怠感减轻，无头晕。上方继服7剂，病愈。

按：情志所伤，肝失疏泄，气郁化火，上扰心神，神不守舍而不寐，《血证论·卧寐》曰：“病不寐者，肝藏魂……魂不入肝则不寐。”治以疏肝健脾，清热安神为法。逍遥散加减方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，党参、法半夏、炒白术益气健运中焦，茯苓、茯神补脾养心宁神，远志、合欢皮清热解郁安神，川芎养血活血。诸药合用，疏肝健脾、清热安神，使肝气得舒，气血调达，心不受扰而失眠除。

4 清热化痰，和中安神

陈某，女，55岁，2013年9月3日初诊。失眠4个月余，入睡困难，服用舒乐安定后方能入睡。每天睡1～2h，心烦心急，口苦，头汗出，脘腹痞闷，小便调，大便干，舌质红苔黄厚腻，脉弦滑。辨证为痰热内扰。治以清热化痰，和中安神。用黄连温胆汤加减。黄连3g，胆南星6g，天竺黄3g，陈皮10g，法半夏10g，茯苓10g，炒枳壳6g，茯神10g，竹茹10g，百合10g，远志6g，甘草3g。7剂，水煎分服，日1剂。2013年9月12日复诊，服药3天后睡眠即明显好转，入睡快，能睡4～5h，仍心慌心急。守方加珍珠母20g、莲子心3g清心安神。加减服用月余，睡眠恢复正常，伴随症状消失。

按：脾胃运化水液精微失司，聚而成痰，气机阻滞，郁久化热，痰热互结，扰动心神。法半夏燥湿化痰、交通阴阳；陈皮理气燥湿，胆南星、竹茹、天竺黄祛痰清热，枳壳行气消痰，远志清痰热安神，黄连、百合清心降火，茯苓、茯神健脾渗湿、宁心安神。诸药合用，使痰热得清、心神得安。