腹腔镜联合术中胆道镜治疗胆总管结石的临床研究*

李爱华 孟运莲

(1. 武汉大学基础医学院，湖北 武汉 430072；2. 松滋市人民医院普外2科，湖北 松滋 434200)

胆总管结石是临床常见疾病，传统的临床治疗方法，主要是采用开腹手术取石，手术时间较长、并发症多，而且手术创伤大，不利于患者恢复。随着腹腔镜手术逐渐应用于胆总管结石临床治疗，腹腔镜手术的微创概念逐渐为患者所接受，而且手术具有创口小、并发症少，手术时间短，恢复时间短的特点，能够有效的减少患者痛苦和治疗费用。本文对于本院2009年3月到2013年3月收治的186例胆总管结石患者进行腹腔镜联合术中胆道镜治疗，获得了较为满意的疗效，现将详细的研究报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 本组所研究的患者，是在本院2009年3月到2013年3月收治的胆总管结石的186患者，其中男性患者98例，女性患者88例，患者年龄为18到61岁，平均年龄为42±3.1岁，术前患者均伴有不同程度的腹痛或黄疸，经过腹部CT确诊为胆总管结石。经检查患者的总胆红素平均值为43.0±8.2 μmol/L，胆总管直径为1.7 ±0.3 cm，患者的胆总管结石最大直径为1.2±0.3 cm。术后6周行“T”管造影，患者的胆总管结石符合LC指征。

1.2手术方法

1.2.1手术设备 本研究中所选用的仪器为日本Olympus腹腔镜及胆道镜以及胆道结石碎石机。

1.2.2手术过程 (1)术前均采用气管插管静脉复合麻醉。(2)取头高足低位，采用四点穿刺法取空并且逆行游离胆囊，采用牵引方式线路胆总管并且探查结石。(3)术前B超检查中，25例患者的胆总管结石直径较小，因此采用胆道镜观察，据胆总管1.5 cm横向切开并且置入取石，取石后关闭胆囊管。(4)术前检查的胆总管直径超过1.5 cm的患者，采用Trocar伸入纤维胆道镜，检查胆管后加压冲洗，小结石可以经过高压冲洗，而直径较大的结石可以通过网篮套式取出，如果解释嵌顿可以先碎石后在取出。本研究中57例患者的胆总管直径超过1.5 cm，采用I期缝合胆总管切口；98例患者在缝合后将T管穿刺右锁骨有引出。缝合后从操作孔取出胆结石，采用生理盐水清晰腹腔并引流管。

1.3观察指标 对于手术时间、住院以及胆漏、结石残留情况进行观察。

2 结 果

在本研究中，186例胆总管患者在腹腔镜下完成手术，98例手术患者胆总管切除后放置T管，并且术程为1.63±0.32 h，患者术后四周行T管造影，经B超检查无残留结石后；其中25例患者行胆囊管取石，术程2.63±0.91 h；57例患者行I期缝合胆总管切口。术程为3.12±0.65 h。经手术后180例患者无结石残留，但是2例患者因为切开取石后T管胆漏，所以采用保守手术进行治疗；6例患者因为胆总管周围组织粘连，所以采用腹腔镜手术不合适，转向开腹术治疗；经胆囊取石的患者有2例产于结石。186例患者中行腹腔镜手术的患者180例，患者的平均住院时间为6.8±0.3 d，腹腔引流管在24 h后拔除，术后4周患者的造影通常，拔除T管。

3 讨 论

传统的胆总管结石治疗主要采取开腹手术进行治疗，通过开腹术取出结石，并且采用T管引流。传统的手术创口相对较大，患者疼痛明显。开腹术具有术野良好的优点，而且能够适用于患者结石较大、腹腔组织粘连的情况，操作方便，但是恢复较慢，患者开腹处会残留疤痕，而且会引起急性胰腺炎、肠穿以及胆总管炎等，术中结石嵌顿的情况会引发严重的并发症。

腹腔镜手术是微创手术，通过将微型摄像头与手术器械连用，采用腹腔镜相关器械进行手术。该术具有微创、手术时间短的特点。通过将摄像头与手术器械连用，能够在术中对患者的病变组织进行分析判断，保证手术的有效性。目前腹腔镜手术能够用于妇科宫外孕手术、子宫肌瘤手术、胆管结石术等。相比于传统开腹术，腹腔镜手术具有腹腔不被切开，不暴露于空气中；借助于摄象系统手术野的暴露比传统手术充分；手术操作以外的部位不会受到不必要的操作干扰的优点，微创、恢复较快，并发症少，但是患者手术的禁忌症较多。

目前腹腔镜联合术中胆道镜手术，能够对结合腹腔镜与胆道镜的治疗优点，既能够有效的对胆总管结石进行治疗，也能够保证括约肌的完整性，T管引流后具有并发症少的特点，而且能够为微创治疗提供良好的通道，但是对腹腔镜操作技术的要求大大提高。因此为了保证手术的疗效，对于操作医师的要求较高。

术前检查如发现胆总管内结石较小，可进入2 mm胆道镜并且切开胆囊管取石，取石后鼻塞胆囊管，无需进行引流设置，这种方式适应性良好，而且恢复快，并发症少。而对于胆总管直径较大、胆结石较大的患者，主要行I期缝合胆总管切口进行取石，经过B超观察后，采用5 mm胆道镜进行联合治疗，患者的痛苦较少，且手术费用低。取石后选择引流或I期缝合的关键，并且检查有无结石残留，可以通过关闭的取石网篮者一般可给予I期缝合，不能通过者需联合T管引流，胆总管的缝合针距应小于2mm。术后观察引流情况，观察是否有胆漏的情况发生，收集少量胆汁渗漏或渗血，防止腹腔积液感染。

对于腹腔镜联合术中胆道镜的手术并发症，应该助于术中出血、胆漏以及胆道狭窄等情况，对于出血的患者，应该采用电凝止血；胆漏是手术常见并发症，放置T管后应观察胆漏情况，I期缝合胆总管缝合应紧密，胆管壁不能烧灼太多；胆道狭窄患者不宜经腹腔镜切开探查取石，且术后T管引流时，胆管壁不可缝合过多；T管拔除并发症是因为窦道形成不完善，引发的胆汁漏，为了方式该并发症，应该合理留置T管，防止体液丢失。

胆囊结石合并胆总管结石的治疗方法有很多，采用腹腔镜联合术中胆道镜观察，能够结合两种方法的优点，具有创伤小，恢复快的特点，是一种安全有效的治疗方法。

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