中医审因辨治月经过少4例＊

杨鉴冰 高 艳 陕西中医学院附属医院妇科 （咸阳712000）

月经过少是一种常见的妇科疾病，多发生于育龄期妇女，也可见青春期未婚女性，近年来发病率有明显增高趋势，其发病原因常显复杂多样性，结合临床诊治，谈谈审因辨治月经过少的体会。

1 人工流产月经过少 梁某，女，35岁，工人，以“月经量少1年余”于2008-06-05就诊。既往月经规律，婚后自然生育一女。自2010年9月孕50d服药流药行流产，此后月经量逐渐减少，近1年月经量越发少，点滴而下，2d即净。末次月经2008-05-14，舌淡苔薄，脉沉弱。妇科检查：无异常。B超示：子宫内膜厚度0．4cm。性 激 素：FSH 15．06mIU／mL；LH 18．88mIU／mL；PRL 7．61ng／mL；E244．64g／mL；P 0．71ng／mL，T 53．22ng／dL。辨证为肾精亏虚，冲任气血衰少，治以补肾育宫，调补冲任。方用归肾育宫汤加减：熟地、紫石英、鸡血藤、赤芍、白芍、当归、焦三仙各15g，香附9g，山萸肉、菟丝子各20g，山药、巴戟天、紫河车、仙茅、桃仁各10g，红花30g，炙甘草6g，10剂。服药后，月经按期来潮，量较前有所增加。嘱经净后上方去桃仁、红花、香附、巴戟，加枸杞、杜仲，茯苓，服用14剂，而后继续用前方10剂，如此加减治疗近5个月，半年后随访，告知经量已恢复正常。

按：该案例是服用药流药后引发月经量少的，药流药米非司酮为受体水平孕激素拮抗剂，口服吸收后主要分布于大脑、垂体和肾上腺皮质、卵巢、子宫内膜。米非司酮在拮抗孕激素的同时，引起了下丘脑—垂体-卵巢轴系统功能的紊乱，从而继发性地引起月经减少［2］。这与中医的肾—天癸—冲任—子宫轴失调而致月经量少、闭经的认识是一致的。采用归肾育宫汤是以补肾药为主，方中紫河车为血肉有情之品，大补真元，补肾益精，养血益气为君药；紫石英暖子宫，温营血，通奇脉；熟地、菟丝子、山萸肉、枸杞子滋阴养血，填精益髓，使阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭，肾中阴阳得以调理；当归、鸡血藤补血活血调经，补而不滞；山药、茯苓健脾助运化，以后天养先天。全方根据月经周期时段益肾气，滋肾精，温肾阳，促血运，调月经，使肾气旺盛，精血充足，冲任相资，血海满盈，溢于胞宫，最终达到恢复月经量的正常。

2 宫腔感染月经量少 王某某，女，33岁，某酒店会计。以“月经量少1年余”于2012-05-07就诊。既往月经规律，2007年2月剖宫产一男孩，2011年3月、9月分别两次行无痛人流术，术后月经量逐月减少，色黑，点滴而下，末次月经2012-04-14。2012-04-20做宫腔镜检查，提示：宫腔粘连、子宫内膜炎。诊见：形体偏瘦，面色晦暗，面颊有褐斑，食纳、二便正常，夜眠多梦，舌暗红苔薄白，脉细弦。妇科检查：外阴、阴道、宫颈（-）；宫体后位，稍大，活动欠佳；双附件无触及异常。B超示：子宫内膜回声不均匀。辨证为肾虚血瘀，冲任亏损；治以补肾育宫，化瘀生新。方用补肾活血汤加减：熟地、山茱萸、红花、当归、香附12g，菟丝子、鸡血藤各20g，枸杞、川芎、桃仁、木蝴蝶各10g，丹参、酸枣仁各15g。7剂，早晚分服。并嘱测基础体温（BBT），月经来潮以藏红花，0．5g／d，泡水饮。二诊（2012-05-18）：服上药后月经按时于5月15日至，经量仍少，但经色转红，夜眠好转，舌暗苔薄，脉细略滑。中药以补肾活血汤去桃仁、川芎，加党参、山药、柴胡、白芍，14剂；西药以促进子宫内膜生长，恢复卵巢功能为治疗原则。于经行第5天口服结合雌激素0．625mg／d，连服22d，服至第18天，加用醋酸甲羟孕酮，10mg／d，连服5d，两药同时用完，待月经来后，继用两个周期。三诊（2013-06-08）：月经周期22d，BBT 显示双相，面颊褐斑明显减退，精神转佳，白带不多，双乳房稍胀，舌暗红苔薄白，脉细弦。仍以补肾活血汤加减给药，经半年调治，患者月经量恢复正常。

按：本患者所致月经量少的病因明确，结合病史、相应检查及脉证，辨证为肾虚血瘀，运用中西医结合方法治疗。中药补肾活血方是在桃红四物汤基础上加补肾药构成［3］，方中四物汤为妇科调经的基础方，加上活血药桃仁、红花、鸡血藤、丹参，达到“祛瘀生新”目的；熟地、山萸肉、菟丝子、枸杞使肾精充足，血海充盈；佐以香附、柴胡、木蝴蝶舒肝理气，调经消斑；党参、山药健脾而生气血，益后天而充先天；经行时加用藏红花水频服，化瘀滞使其行而通畅。诸药按周期调治达到促进了子宫内膜生长、修复，使月经恢复常量的效果。

3 精神压力月经量少 张某某，女，21岁，咸阳财经学院学生，陕西榆林人。2012年12月18日初诊。主诉：月经量少2年余，加重3个月。患者14岁月经初潮，自上高中后月经量逐渐减少，近3个月由于学习紧张，思想压力较大月经量减少更明显，点滴即净，色如咖啡，伴经前乳房胀痛，性情急躁，纳食欠佳，睡眠较差，面色晦暗，皮肤粗糙，毛孔突显，阴毛密集，腹中线毛多，二便尚调，舌淡暗苔白腻，脉细弦。末次月经：2012-11-20，B超检查提示：子宫内膜厚度5mm。查性激素示：FSH 6．17mIU／mL；LH 3．77mIU／mL；PRL 34．6ng／mL；E226．0pg／mL；P 0．77ng／mL，T 44．9ng／dL。辨证：肾虚肝郁，脾虚痰湿。治以补肾疏肝，健脾化痰调经。自拟补肾疏肝调经汤：熟地、枸杞各、茯苓12g，菟丝子20g，山萸肉、柴胡、半夏、郁金、香附各10g，山药、白芍、当归、川牛膝各15g，炒麦芽40g，炙甘草6g。7剂。并进行心理疏导，测基础体温（BBT），诊治时随证加减：如经前乳房胀痛酌加桔核，荔核，青陈皮；郁久化热，见心烦易怒，口苦咽燥，加郁金、黄芩、生栀子、夏枯草；临经时加泽兰、益母草、生蒲黄疏肝活血促经，并于经潮时饮藏红花水，0．5g／d，泡水频服。如此坚持治疗7个月，至2013年5、6、7 3个月BBT均双相，月经按期而行，经量增加，经色转红偶加小血块，面部皮肤润泽变细腻，心情舒畅，乃停服中药，改服中成药定坤丹3个月。

按：患者系一名大学生，其发病诱因为精神紧张而出现的月经量少，性激素检测催乳素（PRL）偏高，表现经前乳房胀痛，性情急躁，眠差，面色晦暗，皮肤粗糙，阴毛密集等内分泌失调的证候，当属肾虚肝郁，故以补肾疏肝调经治疗［4］。方中熟地、山萸肉、枸杞子、菟丝子补肾填精；香附、郁金、柴胡、麦芽行气疏肝；当归、白芍养血柔肝；山药、茯苓健脾益气；川牛膝活血通经，引血下行。全方使肾精足，肝气疏，则冲任自调；此外在临诊中帮助患者提高对本病的认知，说明由于精神情志因素导致的月经不调除药物治疗外，给予相应的心理疏导，即能获得良好的治疗效果。

4 大便干燥月经过少 高某某，女，20岁，西安某高校大二学生，2010年4月1日初诊。患者自2009年由陕北考入西安上大学以来，月经量逐渐减少，色淡暗质稀，用卫生巾不足三片。末次月经2010年3月25日。自感疲乏无力，纳差不欲进食，身体消瘦，身高1．63m，体重仅40kg，平时四肢冰冷且手心汗出不断，面部痤疮布满，不愿见人，舌淡暗苔薄白润，脉沉细无力。追问病史，患者自上大学以来，饮食不规，因怕去食堂排队买饭浪费时间，中午不食，饮水也少，大便1～2W才解1次，且量少无力排出，继而面部出现痤疮，腹胀，月经量越来越少。当日B超检查示：子宫及双侧附件无异常。性激素：FSH 1．30mIu／mL，LH 1．26mIu／mL，PRL＜5．0ng／mL，E236．18pg／mL，P 0．33ng／mL，T 98．46ng／dL。辨证为脾肾阳虚，冲任血亏；治以补肾扶阳，健脾养血，调经育宫。方用补肾扶阳调经汤加减：制附子9g，生黄芪、山萸肉、山药各15g，生白术30g，党参、熟地各12g，生首乌20g，枸杞、肉苁蓉、当归、木香、枳实各10g，焦三仙各15g，炙甘草6g，10剂。服药后，食纳增进，大便两日解1次，但不爽，双手心汗出少，已不觉冷，口唇周围痤疮明显减少，舌脉同前。继用上方10剂。嘱测BBT，按时饮食，多食青菜，定时大便，经前1周上方去山萸肉、枸杞、熟地，加益母草、川牛膝、赤芍、红花，根据月经周期的不同时段如此加减治疗近8个月，大便、月经量均恢复正常。2年后该学生电话告知，月经量正常且面部痤疮全消，考入本校硕士研究生。

按：现代医学认为，女性在发育成熟期时，身高与体重有一定的比例，若体重下降超过正常比例，必然影响下丘脑的促性腺激素释放激素与生长激素的合成与分泌，从而抑制促性腺激素，性腺功能紊乱或减退而导致月经量少甚至发生闭经。本患者发生的月经量少跟大便干燥、长时间不解有密切关系，先由饮食失节损伤脾胃，气血乏源，久则伤肾，精亏血少，血海亏乏，故致月经量少。表现的便秘，面部座疮等症，非热症、实证之象，实为脾肾阳虚，寒气闭塞而成，故给以补肾扶阳，健脾养血治疗，选用制附子、肉苁蓉、黄芪、党参温肾益气、扶阳健脾，推动气血、肠道运行；熟地、山萸肉、枸杞子补肾养精血充血海；重用生白术配山药健运脾气而利肠道；当归、生首乌养血润燥，温而不凉；木香、枳实舒肝理气和脾胃，补而不滞；临经加益母草、红花、赤芍活血化瘀；川牛膝引血下行以通经；焦三仙健脾开胃；甘草调和诸药。全方达补脾肾，扶阳气，养血海，润肠燥，促血运，调月经之功效，使月经常量而潮，并且痤疮，便燥诸证均消。

［1］ 王晨红．米非司酮在引产中的应用［J］．中国实用妇科与产科杂志，2002，8（5）：267．

［2］ 符小航． 补肾活血组方对人工流产后月经过少的疗效观察［J］．现代中医药，2011，31（3）：26-28．

［3］ 刘 霞，陈 梅．杨鉴冰教授治疗高催乳激素血症的经验总结［J］．陕西中医学院学报，2011，34（4）：28．