中西医结合治疗儿童肱骨髁上骨折58例

常培军 王 强 陕西省神木县医院骨科（神木719300）

儿童肱骨髁上骨折治疗不当易引起上肢骨筋膜室综合征、缺血性肌挛缩等，导致爪形手畸形，或后遗肘内翻畸形等。笔者观察2012年3月至2014年6月采用中西医结合治疗，且有完整随访资料的儿童肱骨髁上骨折58例，现分析报道如下。

临床资料 本次收集的儿童肱骨髁上骨折58例中，男43例，女15例，年龄6～14岁。所有病例均为闭合骨折，骨折部位位于左侧48例，右侧30例；骨折类型：伸直型骨折28例，屈曲型4例，尺偏型8例，桡偏型18例；受伤原因：跌倒、摔伤36例，坠落伤10例，交通伤12例；合并伤有桡神经损伤4例，正中神经损伤5例，尺神经损伤2例；伤后就诊时间2h～3d。临床上表现为肘内侧胀痛、压痛，肘关节功能障碍，部分呈半屈伸畸形；部分骨折患儿患肢小指全部和环指尺侧半、手掌尺侧感觉障碍，各手指不能内收、外展，拇食指不能对掌，手的握力减少等。

治疗方法 对于无移位或移位不明显者，采用三角巾胸前悬吊治疗。对于有明显移位、却无手术适应证者，进行手法复位：选择臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，按照骨折端旋转移位方向，从相反方向伸牵引拔，矫正骨折端尺桡偏移位采用内外推端手法，复位时采用提按升降手法，助手在保持牵引下屈肘，纠正骨折端的前后移位及成角。复位成功后行内外侧交叉经皮穿克氏针固定。对于手法不能复位或肿胀严重者者，进行手术治疗：患儿平卧位，患肢外展，肘后侧入路暴露骨折端，直视下进行复位。采用2枚克氏针交叉固定，且紧贴骨折端的骨皮质，穿出对侧骨皮质0．5cm以内，将针尾折弯。内固定后活动肘关节，使其伸屈活动及固定满意后，松开止血带，以石膏托固定于曲肘90o位。待克氏针伤口愈合后，即给予中药熏洗患肢：药用伸筋草、木瓜各30g，荆芥10g，威灵仙、羌活、桂枝、骨碎补、当归各15g加水煎30min，以蒸气熏患处，待水温适宜时，药液洗患肢，40min／次，2～3次／d，每剂连用2～3d，持续15d。另外配合功能锻炼、理疗和按摩治疗。

疗效标准 携带角测量采用临床测量携带角方法，参照Flynn临床功能评定标准对肘关节功能进行评价。差：肘屈伸受限20o以上，肘内翻15o以上；可：肘屈伸受限11～15o，肘内翻11～15o以内；良：肘屈伸受限6～10o，肘内翻6～10o以内；优：丢失携带角和丢失伸屈功能在0～5o，肘屈伸受限5o以内，肘内翻5o以内。

治疗结果 本次收集的58例患者住院时间6～12d，均得到随访，随访时间8～10个月。优36例，良18例，可3例，差1例，优良率93．1%。58例均获得骨性愈合，无1例针道感染，也未出现Yolkmann挛缩。屈伸功能良好54例，3例内翻角度＜15o，外观畸形不明显，肘关节屈伸活动正常；1例内翻角度＞20o，畸形明显，屈伸功能不同程度受限。

讨 论 肱骨下端结构薄弱，呈扁片状，其骨折多属不稳定骨折。对于其斜行骨折治疗不当，易形成肘内翻，有时可导致或加重血管损伤等并发症，遗留一定的肘关节功能障碍。针对肱骨髁上骨折治疗后并发症中出现肘内翻的病理过程，要求解剖复位，而且应该尽早进行手法整复。若出现严重肿胀，则可待肿胀消退后，再进行手法复位，或即行手术切开复位内固定。肘关节为多关节结构，四周有丰富的肌肉群，中央有宽长的关节束，在拔伸牵引矫正各方畸形时，应考虑肘后三角及肘关节携带角的正常解剖关系。在整复前应准确判断远骨折端相对近骨折端的旋转移位情况，若骨折端无明显旋转移位，则予中立位牵引，如果远骨折端旋前，应予旋后位牵引，如果远骨折端旋后，则应予旋前位牵引。纠正前后移位时应采用提按升降手法，在拇指向上提升时，一定要用其四指将近骨折端向下按降，否则容易出现纠正过度，导致屈曲型移位［1］。整复后应密切观察伤肢血运，若出现肢体肿胀严重，被动牵拉手指时疼痛加剧，远端动脉搏动减少或消失等，应立即解除外固定、伸直肘关节，并行利尿脱水等治疗，观察1～2h无效则应进行筋膜切开减压［2］。肱骨髁上骨折手法复位失败者，伴有血管、神经损伤者，有侧方移位的不稳定性骨折、开放性骨折等复杂骨折者，均应行切开复位内固定。采用交叉克氏针内固定，透视下克氏针穿过骨折线，肘关节可安全伸直，在透视下监视到满意的肱骨远端正侧位图像，观察克氏针的位置是否正确［3］。因此，内外侧交叉克氏针可以提供可靠的稳定性，最大限度的预防复位后骨折远端移位造成的肘内翻。对于肱骨髁上骨折后的功能锻炼和手法治疗，既可防止肌肉的萎缩，恢复肌张力，又可以防止肌肉间及肌肉与骨折部形成粘连。伸筋草、木瓜祛风舒筋通络，活血止痛；荆芥、威灵仙、羌活祛风除湿；桂枝温经通脉配合当归、骨碎补活血疗伤坚骨［4］，因此，同时采用中药熏洗具有舒筋活络、消肿止痛、通利关节的功效。

本文收集的58例患者经过中西医结合治疗后，随访8～10个月，均获得骨性愈合，优良率93．1%，其中，54例屈伸功能良好，仅4例发生肘内翻畸形；合并神经损伤者，3～4月恢复。可见，中西医结合治疗儿童肱骨髁上骨折可取得满意疗效。

［1］ 李炳钻，钟黎娟，蔡秀英，等．陈氏正骨手法结合经皮穿针治疗儿童肱骨髁上骨折68例［J］．世界中医药，2010，5（3）：177-178．

［2］ 刘 燕．中西医结合治疗肱骨髁上骨折68例［J］．实用中医药杂志，2012，28（11）：934-935．

［3］ 丁 磊，严松鹤．手法复位经皮克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折24例［J］．实用中医药杂志，2012，28（11）：950-951．

［4］ 程 杰，李大明．中西医结合治疗儿童肱骨髁上骨折及对肘关节功能恢复的疗效观察［J］．湖北中医药杂志，2010，32（9）：24-25．