剖宫产腰硬联合麻醉下仰卧位低血压综合征的预防及护理*

张 琨

(沂南县妇幼保健院，山东 临沂 276300)

剖宫产手术中腰硬联合麻醉后低血压的界定在临床中尚无统一标准，一般是指收缩压(systolic blood pressure，SBP)下降大于基础值的20%～30%，或SBP≤90 mmHg为低血压[1,2]。仰卧位低血压综合征(supine hypotension syndrome，SHS)是剖宫产术中的严重并发症，直接影响母婴生命安全，其发生率约为2%～30%[2]。我院妇产科2012年1月-2012年12月，剖宫产采用腰硬联合麻醉共1014例，其中152例麻醉后出现不同程度的仰卧位低血压，对其发生原因及护理对策进行了分析和讨论，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 收集足月妊娠腰硬联合麻醉下剖宫产术中出现仰卧位低血压的产妇152例，美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级1～2级；年龄19～40岁；孕周37～41周；体重55～95 kg；所有产妇系足月单胎，无系统性疾病，孕期平顺；手术指征为头盆因素(52例)，胎儿宫内窘迫(48例)，臀位(35例)，疤痕子宫(14例)及社会因素(3例)；新生儿出生时体重>2.5 Kg。产妇于腰硬联合麻醉后，手术尚未开始，血压迅速下降，伴有脉搏增快、头晕、胸闷、呼吸不畅、恶心、出冷汗等，干预体位改变，加快输液，应用升压药纠正后症状即可消除，未出现严重并发症。

1.2方法 产妇入手术室后，常规监测血压，心率(heart rate，HR)，血氧饱和度(SpO2)及心电监护，开放上肢静脉通道；左侧卧位下选择L2-3或L3-4间隙为穿刺点，行硬膜外腔穿刺，于硬膜外穿刺针内行蛛网膜下隙穿刺及腰麻，穿刺成功后，单次注药0.5%布比卡因(盐酸布比卡因注射液0.75%，上海禾丰制药有限公司)1.8～2.0 ml后将腰麻针拔除，行硬膜外腔保留置管，按需给药；留置硬膜外导管后立即取平卧位并使手术床左侧倾斜30度，术毕接自控镇痛泵给予镇痛药物。麻醉期间发生低血压(SBP≤90 mmHg或麻醉后SBP基础值下降≥30%)时为低血压。

1.3结果 152例发生仰卧位低血压的产妇均表现为烦躁、恶心、呕吐、心悸，同时伴有血压明显下降，最低可达72/35 mmHg，平均下降幅度为基础值33.4%，低血压持续时间为(3.32±2.84)min；部分孕妇伴有心率减慢，最低可达48次/min，可表现为神志淡漠，出冷汗。经过及时的对症处理后，症状均迅速缓解，顺利完成手术。母婴均平安，新生儿出生后Apgar评分均为8～10分。

2 护 理

2.1术前准备 因患者缺乏相关知识，对手术充满了怀疑与担心，易出现恐惧、焦虑、过度紧张等负性心理情绪，不良的情绪会直接导致患者血压升高，脉搏加快，耐受力下降；巡回护士要主动与患者沟通，详细解释手术过程，熟悉病人的一般情况，了解产妇妊娠后期习惯于何种姿势睡眠及仰卧后是否有眩晕感等不适，重视患者主诉，初步估计早期有无仰卧低血压的可能。检查麻醉机、氧气、吸引器等急救设备运行状态，各种药品准备情况，以备随时急用，确保手术安全。

2.2预防措施

2.2.1麻醉前，首先建立监测系统，给予心电监护，监测血压、HR及SpO2，注意动态变化。建立有效的静脉通道，一旦出现病情变化，能够及时从静脉给药，快速纠正低血压。

2.2.2充分氧疗 妊娠24周后，膈肌上升，呼吸量及残余气量开始下降，至妊娠末期下降更为显著，可分别达100 ml及200 ml[3]，同时产妇的氧需增加，充分给氧可增加产妇和胎儿氧分压，保证产妇和胎儿的安全。

2.2.3麻醉前预扩容 麻醉前预扩容尤其是胶体溶液扩容能明显增加循环血量、心输出量，对维持腰麻血流动力学的稳定，预防低血压的发生是非常有效的，尤其是显著减少腰麻后严重低血压的发生率[4]，这也是被广泛接受和普遍使用的一种方法。扩容的优点更主要地反映在能降低产妇过强的交感神经张力[5]，降低子宫血管阻力[6]，增加子宫胎盘血流，常常母亲的动脉压还没有明显改善，而子宫胎盘血流已经显著增加了[7]。

2.2.4体位改变 妊娠末期，血压变化常受体位影响。有5%～10%的孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，而发生SHS[8]；麻醉用药使肌肉松驰，加重了下腔静脉的压迫，可参与血压骤降。麻醉实施后，孕妇由左侧卧位转为仰卧位后，应左侧倾斜30度体位，或将右臀部垫高，使之左侧倾斜20～30度，使子宫避开对下腔静脉的压迫，减少低血压的发生概率；也可在产妇平卧时将产妇增大的子宫推向身体左侧[4]，以减轻子宫对腹后壁大血管的压迫。Kundra等提出在麻醉完成后产妇仰卧位时可以通过手法使子宫最大程度地移位来更有效地解除子宫对主动脉、腔静脉的压迫，其方法是在产妇右侧腋前线肋缘下用力向左推动子宫右上边界，使子宫从中线移位约3.8 cm，保持该位置直至准备切开子宫，研究显示这种方法可以将腰麻后低血压的发生率从40%降至4.4%，麻黄素的需要量也大大降低，对稳定产妇血流动力学非常有效[9]；并告知手术医生立即手术。

2.2.5升压药物的预防使用 尽管上述不少预防性措施，但都不能完全消除腰麻后低血压的发生，常常需要使用升压药物，麻醉实施后，麻黄碱5～10 mg，滴管内给予，可有效预防血压发生大幅度波动，然后根据测量的血压进行滴定，以维持产妇血压在基础值直至胎儿娩出。

2.2.6低血压的早期预测 妊娠后自主神经系统平衡发生改变，交感神经活性相对副交感神经而言明显增强，基础交感张力较高的产妇可能在腰麻后更容易发生低血压[4]。针对高危产妇积极采取多种预防措施，预防腰麻后低血压的发生。

2.2.7术中配合 器械护士应充分了解剖腹产手术步骤，备齐手术所需用物，按顺序摆放器械，准确判断手术进程，积极主动地配合手术操作,做好新生儿窒息的抢救工作。

2.2.8对症处理 (1)加快输液速度，增加吸氧量，必要时静脉给予麻黄素10～20 mg。(2)在保持手术床向左倾斜15度的基础上，再将产妇的妊娠子宫向左推移，以解除其对下腔静脉的压迫。(3)快速开腹，进入子宫取出胎儿；争取尽早取出胎儿，以解除子宫对下腔静脉的压迫。(4)产妇出现恶心、呕吐症状时，嘱其头偏向一侧，及时清除呕吐物，以防误吸，加重病情。(5)巡回护士应安慰产妇，告知情况可以迅速改善，放松心情，避免情绪紧张。(6)密切配合麻醉师给药。(7)当手术床向左倾斜时应保护好产妇，加强对患者的安全固定，以防坠床。(8)注意保暖。

3 讨 论

SHS又称妊娠后期循环性虚脱、妊娠晚期下腔静脉综合征，主要临床表现是产妇在仰卧位时出现血压急剧下降，伴随头晕、恶心、胸闷、出冷汗、打哈欠，脉搏加快，面色苍白等症状。一般发生在妊娠28周之后，特别是32～36周时最易发作；多数人症状发生在仰卧后1～10 min，最多见于6～7 min时[2]。有报道约50%产妇于临产期平卧位时出现SHS[8]。

剖宫产腰硬联合麻醉下出现仰卧位低血压，是多因素叠加的累积结果，既包括药理因素，也包括环境因素及患者自身因素。有报道低血压发生率可高达70%[10]。手术护士要掌握该手术的基本特征，充分认识到低血压的危害，分析其原因，并作出相应的处理，避免并发症的出现，从手术室护理的角度出发，提前做好预防护理工作，防止麻醉后由于体位改变出现的低血压。

3.1孕妇血循环的改变特点 非妊娠期供应子宫的血流量不及心输出量的2%，妊娠晚期，子宫本身的用血量约占全身的16.7%，使返回心脏的血量减少，同时，仰卧时增大的子宫压迫下腔静脉，使盆腔和下腔静脉的血液回流受阻，到达心脏的血液骤减，导致心输出量迅速下降，血压随之降低；此外，增大的子宫还会压迫横隔，引起迷走神经兴奋，使心跳减慢，心脏血管扩张，使血压进一步下降[2]。放射学检查发现，在平卧位时约有90%临产妇的下腔静脉被子宫所压，甚至完全阻塞[8]。如何预防SHS的发生，并给予积极适当的护理和干预措施，是保证母婴安全的重要保证。

3.2腰硬联合麻醉后血液分布的变化 腰麻和硬膜外麻醉阻断了交感神经节前纤维，使阻滞范围内容量血管和阻力血管均扩张，血液瘀滞，回心血量骤减，引起血容量相对不足，导致血压下降，每搏心输出量减少，心排血量降低，未麻醉的绝大多数孕妇可通过增加体循环阻力和加快心率代偿，由于血流量的自身调节和腹壁肌肉对子宫产生支托作用，可以减轻低血压。麻醉后这种支托作用消失，使子宫的重量完全压在下腔静脉上，加之血管迅速扩张，血流量的自身调节速度和代偿能力不足以代偿，导致严重低血压，使产妇的重要脏器低灌注，可致产妇恶心呕吐、胎盘早剥、循环衰竭；而且可因胎盘血流量减少，导致胎儿缺氧、酸中毒、呼吸窘迫、新生儿窒息甚至中枢神经神经系统损伤，严重危害了产妇和胎儿的安全。

3.3注意事项 血压的显著下降，可使子宫-胎盘血流量严重减少，即使应用血管活性药物使母体血压回升，但子宫动脉也能因此而收缩，试验表明如此并不能增加子宫-胎盘血流量，所以问题的关键在于防止血压下降和维持麻醉后母体循环系统的稳定[11]。

腰硬联合麻醉是剖宫产术常用的麻醉方法，起效迅速，阻滞完善，具有良好的镇痛和肌松等优点，能迅速解除病人的痛苦，缩短胎儿宫内缺氧时间，目前已被产科医师广泛接受。仰卧位低血压综合征是腰硬联合麻醉中较常发生的并发症，若处理不当会给产妇带来严重的后果。因此术前要做好充分准备，积极预防、治疗和护理，麻醉后仰卧位低血压是可以避免的。

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