泪道探通术治疗新生儿泪囊炎*

杨 健 殷义平 陈 新 汪 鸿 姚有根 陈 甜

(池州市人民医院眼科，安徽 池州 517400)

新生儿泪囊炎是小儿常见眼病，临床症状为流泪、有粘液脓性分泌物等，占新生儿的1.75%～6%[1]。由泪道发育先天性异常引起的，主要是由于鼻泪管下端被Hasnes膜封闭或鼻泪管的管腔被上皮细胞碎片堵塞，泪液及细菌在泪囊内潴留, 继发感染引起，但也有少数是由鼻泪管骨性狭窄或鼻部畸形引起。选用滴抗生素眼液、泪囊区按摩等保守医治方法及泪道冲洗治疗,疗效常欠佳。我科采用泪道探通术对36例(37眼)新生儿泪囊炎进行了治疗，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 2008年1月至2013年10月期间,我科用泪道探通术对36例37只眼局部滴用托百士眼水联合泪囊按摩及泪道冲洗无效的新生儿泪囊炎患儿进行了治疗。其中单眼35例,双眼1例,就诊患儿年龄最小5个月，最大24个月，其 中5～6个月14只眼，7～8个月7只眼，9～12个月7只眼，13～24个月3只眼。所有患儿均因挤压泪囊及泪道冲洗时有脓性分泌物溢出而确诊。

1.2治疗方法 术前签署家长知情同意书。采用6号或7号冲洗式泪道空心探针，其针头为封闭的钝圆型，针头稍向后两侧开有小孔,注入冲洗液，冲洗液自小孔向两侧涌出，可让泪道壁向四周扩张，进行探通时，不易损伤泪道粘膜[2]。所有患儿术前均以托百士滴眼液点眼抗炎治疗。术前患眼滴0.4%倍诺喜(盐酸奥布卡因)表面麻醉，4分钟1次，连续点3次。患儿取仰卧位，将患儿全身制动，固定好患儿四肢、躯干及头部，同时对患儿头部及囟门避免施加压力。术者位于患儿头部，将下睑向外下方牵拉，暴露下泪点,用泪点扩张器充分扩张泪小点，将探针垂直插入泪小点后转向水平方向继续推进，另一手将下睑皮肤拉向颞侧，拉直下泪小管，使探针顺泪小管走行进入泪囊，当探针触及骨壁时将探针转近90°向下并顺着鼻泪管方向缓缓推进，当探针针端及阻塞处时阻力较大,如碰到骨壁，则稍回退略微调整进针方向再进针(动作要轻柔，以防形成假道)，稍用力向下时出现落空感，停止进针。5 ml注射器抽取托百士滴眼液(妥布霉素)2 ml和生理盐水2 ml，接入泪道探针尾端进行泪道冲洗，患儿有吞咽动作或鼻腔有液体流出说明探通成功，留针5 min，随后一边往外退探通针头,一边向泪道内注入冲洗液,直至拔出探针。术后滴托百士滴眼液，4次/d，定期复查冲洗泪道6个月。

2 结 果

2.1疗效判断标准 治愈:流泪和眼分泌物症状消失，按压泪囊区无脓性分泌物自泪点溢出，泪道冲洗通畅(有吞咽动作)，随访6个月上述症状无复发；无效:症状无改善，仍有流泪或溢脓，泪道冲洗不通畅[3]。无效眼都经过2次探通治疗。

2.2治疗结果 术后随访6月，5～6个月的患儿14只眼治愈13只眼，7～8个月的患儿7只眼治愈6只眼，9～12个月的患儿7只眼治愈6只眼，13～24个月患儿3只眼治愈2只眼。治愈率分别为92.85%、85.71%、85.71%、66.67%。术后主要并发症为皮下水肿及鼻腔少量出血。皮下水肿可能是由用力过大、强行推进探针造成[4]；而鼻腔少量出血可能是由进针过快过深，损伤泪囊壁或者鼻道粘膜造成[5]。

3 讨 论

新生儿泪囊炎可单眼或双眼发病，表现为婴儿出生后不久即有溢泪，随之眼有分泌物，有些患儿伴有面部湿疹及外眦角糜烂，挤压泪囊或泪道冲洗有脓性或粘性分泌物自泪点溢出。多在出生后10天发病, 少数在6月以后才发现[6]。婴幼儿泪道阻塞有自愈趋势，部分患儿在出生后鼻泪管仍在继续管道化，鼻泪管下端的残膜可自行吸收，新生儿泪囊炎即可自愈，但自愈率与自愈年龄尚无统计数据[7]。患儿长期溢泪、溢脓可致皮肤湿疹，结膜炎，甚至造成泪囊瘘、角膜炎等严重并发症，对患儿的眼部发育造成不良影响，若不及时诊治可进一步危及视力和眼球，同时患儿年龄越大越难固定而造成操作困难、并发症增多、治愈率下降；泪道探通术无效者，日后治疗需行泪道置管或泪囊鼻腔吻合术。泪囊鼻腔吻合术对患儿危险性较高，有损伤大、手术时间、费用及麻醉等众多问题，还影响患儿鼻梁和面部的发育。新生儿泪囊炎若不进行治疗，随着患儿年龄的增长,残膜由于炎症刺激而进一步机化形成瘢痕，并且会越来越牢固、增厚,使泪道出现大面积的狭窄而增加治疗难度[8]，导致随年龄增长其治愈率呈下降趋势,因此新生儿泪囊炎应积极及早进行泪道探通治疗。有研究认为新生儿泪囊炎早期应以保守治疗为主[9]，可采用滴眼药水、泪囊区按摩加压及泪道冲洗治疗,但是,其治愈率很低,有报告泪囊按摩结合抗生素眼液滴眼治疗治愈率仅为0.5%～5.0%[10]，单纯泪道冲洗治愈率为0.6%～38.1%[11]。泪道探通术与滴眼药水、泪囊按摩及泪道冲洗等保守治疗方法相比,具有更佳的治疗效果，它是用泪道探针将阻塞处直接探通,使用机械方法解决了阻塞泪道的根本问题，解除了鼻泪管的先天性阻塞，使其引流通畅，再配合局部抗生素眼药水的应用，可以很快控制炎症，使溢泪、溢脓等症状很快消失[12]。该术式技术要求不高，只要仔细操作，动作得当，基本可以避免并发症的发生。

我们在施行泪道探通时体会到对探通步骤的熟练掌握是泪道探通成功的关键，对患儿进行泪道探通时有一些需要注意的事项[13-16]：(1)婴幼儿的泪道管径小，泪道发育不完善，组织娇嫩，极易造成损伤，术者首先要熟悉泪道探通步骤，掌握探通技术，以保证治疗顺利进行。(2)操作时心态要稳定，步骤准确、规范，动作得当、轻柔，尽量避免形成假道、撕裂泪小点、损伤泪道黏膜组织等并发症。(3)术前必须实施表面麻醉，因为患儿哭泣时会使泪小管的管壁收缩、管腔缩小，导致探针进入困难。(4)所有患儿都需固定好，1人固定躯干，1人固定头部，正确固定患儿头部对泪道探通的顺利进行非常重要,最好由医务人员来做。双手手掌分别紧贴患儿耳前并向下适当用力固定头部，并将双手拇指压住患儿的下颌，以免下颌向上翘动，需注意固定力量要适当，婴儿的前囟、后囟没有闭合，如果用力过大，会使颅内压增高，引起其他并发症。(5)探针从泪小管插入未触及骨壁时，不能把探针转动90度强行插入,这样易形成假道，一旦怀疑形成假道，应立即停止操作，待假道愈合后再进行相应治疗。(6)要选择合适的探针，过细过短的探针无法对泪道管壁形成有效支撑并且难以达到鼻泪管下端的开口；过粗过长的探针则易撕裂泪小点、泪小管及造成泪道组织的损伤。我们认为8月龄内患儿用6号探针，8月龄以上患儿选用7号探针较为适宜。(7)冲洗时，一次不能注入大量液体，防止引起吸入性肺炎和窒息，推注冲洗液应缓慢均匀，当患儿有吞咽动作或鼻腔有液体流出时,应停止注水。(8)二次行泪道探通者可相应延长留针时间。(9)冲洗液用托百士滴眼液和生理盐水1∶1混合制成，同时边冲洗边退出探针，以起到清洗脓液、消炎和减少复发的作用。(10)在治疗前，需向家长做好解释工作，以取得其理解，解除其担忧，使其能更好的配合治疗。

通过对4个不同年龄组采用泪道探通术治疗新生儿泪囊炎治愈率的分析，发现年龄最小的5～6月组手术效果最佳，年龄越大治愈率越低，反之说明年龄越小行泪道探通成功率越高，这是因为年龄小的患儿容易固定，泪道中膜性组织较薄且泪道组织没有长期炎症引起的多发性粘连和狭窄，因此易于探通，一次成功率高。目前，对于新生儿泪囊炎行泪道探通治疗的时机依然看法不一，由于患儿大于1岁时不易固定操作，大于2岁时固定将很困难，而患儿小于3月时泪道发育又不完善，易造成泪道的医源性损伤，因此泪道探通的最佳时机为4～6月。

综上所述，新生儿泪囊炎应积极进行早期治疗，现阶段最有效的治疗方法是泪道探通术，我们采用泪道探通术治疗，总治愈率为89.2% ,也证明了这一观点，其成功率高，并发症少，疗效满意，操作方法简单易行,安全可靠，设备要求不高，不需全身麻醉，时间短，具有安全、并发症少和疗效好等优点，值得推广。

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