乐山市医护人员癌痛认知调查分析*

宿向东 林志宇 陈 卉 范 华 付 榆 刘 娟 谢晓燕

(乐山市人民医院肿瘤科，四川 乐山 614000)

疼痛是影响晚期癌症患者生活质量的重要因素之一,医护人员对癌痛管理的态度和知识掌握程度是有效实施癌痛管理、提高患者生活质量的关键。据世界卫生组织 (WHO)统计，癌症病人中30%～60%伴有不同程度的疼痛，其中中重度疼痛占 70%，疼痛得不到有效治疗，是长期困扰肿瘤病人及医务人员的重要问题，并且严重影响肿瘤病人的生活质量，因而疼痛的治疗受到WHO及各国政府的高度重视。据美国癌症协会1992年总结,疼痛控制障碍来自于三个方面:医护人员、患者和政策。而就我国现有的医疗卫生条件来看,医护人员在患者心目中有较高的权威性,在治疗中占主导地位,在很大程度上影响患者对治疗方案的选择,在癌痛管理中更是起着举足轻重的作用。因此，了解医护人员对癌痛认知现状，提高医护人员对癌痛认知水平，才能有效实施癌痛管理。本研究对乐山市部分医护人员以问卷形式进行癌性疼痛认知情况的调查研究，以期对癌痛的规范化诊治做全面评估及科学指导，从而提高各级医疗卫生单位医护人员癌痛诊治专业素质及专业技能，积极进行癌痛的规范化治疗。

1 资料和方法

1.1调查时间 2012年11月-2014年2月。

1.2调查对象 为乐山地区18家医院的肿瘤诊治相关科室医护人员共318人，包括15家二级医院和3家三级医院。其中医生192人、护士126人，高级职称16人、 中级职称180人、初级职称122人。

1.3调查方法 采用问卷调查方法，用自行设计的《乐山市医护人员癌痛认知调查表》进行调查，调查内容共17题，涵盖癌痛的发生率、程度、评分方式、治疗方法，阿片类药物获取途径、滴定方式、使用率、副反应发生率、处理及哌替啶在癌痛方面的使用率等方面。问卷由专人分发至相关医护人员，再由专人回收，回收率不得小于80%。回收的问卷确认填写者身份信息完整后，用SPSS软件行信度分析，Cronbach阿尔法数值大于0.7，表明问卷信度可靠。问卷涉及各项内容以百分数统计呈现。

2 结 果

2.1统计结果 问卷回收率100%，用SPSS(v13.0)软件行内在信度分析，系数为0.839，大于0.7，表明所获结果真实可靠。

2.2结果分析 其中完全相信病人疼痛程度的占31.8%，不完全相信病人疼痛程度的占41.5%；担心病人使用阿片类药易成瘾的占30.7%，不可能成瘾的占12.3%；了解并应用疼痛分级数字化评分来确定癌痛等级的占46.2 %，不了解的占16.4%；仍有26%的医护人员秉持不痛就不给药的观点，9.7%的认为要痛得不能忍受才给药；仍在使用杜冷丁止痛治疗的占16.4%；对于吗啡类药物副反应仍有18%的医护人员在症状严重时才处理或不处理；用药后很少或不评估的占23.5%；在癌痛治疗中有31.2%的医护人员很少或不遵循三阶梯止痛原则；使用小剂量吗啡缓释片(小于100 mg/日)治疗疼痛的占61.4%，中等剂量(100～299 mg/日)占30.9%，大剂量(300～599 mg/日)只占6.5%，超大剂量(大于600 mg/日)仅占1.2%。

3 讨 论

癌症已成为慢性病，其发病率不断攀升，癌痛患者也随之增多。据统计，全球每年每年新发的癌症患者约有1000万, 其中50%～80% 的癌症患者伴有不同程度的疼痛, 癌症晚期疼痛患者高达60%～90%, 约有30%的患者在临终前严重的疼痛得不到缓解[1]。中国国内现有癌症700万人，新发癌症约200万人/年，死于癌症150万人/年，癌痛患者300万人/年，至少每天180万人遭受癌痛的折磨。我国癌症疼痛发生率为51.1%(早期30%,中期50.6%,晚期66.4%),有24.5%的疼痛患者未得到任何医疗干预,其中 20%忍受着中、重度疼痛。尽管正确应用现有的止痛药物以及通过非药物疗法可以使 90%～95%的癌痛得到缓解[2],但事实上,未被缓解的疼痛仍然普遍存在。有研究显示，疼痛程度与患者的焦虑和抑郁水平呈正相关，社会支持成负相关[3]，极大的影响了患者的生活质量。在医疗服务中,疼痛己经成为继体温、呼吸、脉搏、血压四大生命体征之后的第五生命体征。由此可见疼痛处理在临床工作中的重要性。

疼痛控制的一个重要方面是医护人员对于癌痛的正确认识、准确而全面的癌痛评估和规范的癌痛治疗。疼痛是一种主观感受,决定疼痛性质和疼痛程度的唯一权威是病人,疼痛程度的评估要靠病人提供信息来完成。疼痛作为第五生命体征,与呼吸、血压、脉搏、体温四个体征又有着区别,它虽然也是可测的,但是其测量者是患者本人,只有患者可以根据数字量表或视觉量表来判断自己的疼痛程度,别人是无法决定的。故癌痛评估的金标准应该是病患的主诉而非医护人员的旁观，“病人说痛就是痛，病人说有多痛就有多痛”应该深入医护人心，成为癌痛评估的基本原则。而本调查结果显示：医护人员中完全相信病人疼痛程度的仅占31.8%，不完全相信的占41.5%，表明在癌痛评估方面存在的不足。影响癌痛管理的原因是多方面的,但首要问题是广大医务人员普遍存在的对阿片类药物的“成瘾恐惧”。 研究证明，用于镇痛的常规剂量阿片类药物产生成瘾极为少见，发生精神依赖性的比例只占0.03%[4]。全美的一项调查显示[5]；万余例用阿片类药物治疗数周至数月的病人中,仅22例发生精神依赖,这些病人都曾经有药物滥用史。另外11882例用阿片类药物治疗的住院病人中,仅有4例产生精神依赖。因此可以说,成瘾几乎不发生在疼痛患者中,包括癌症患者。本研究显示：医护人员担心病人使用阿片类药易成隐的占30.7%，说明“成瘾恐惧”是阿片类药物使用的主要障碍,也是疼痛治疗中的最大瓶颈。面对癌痛患者仍有26%的医护人员秉持不痛就不给药的观点，9.7%的认为要痛的不能忍受才给药。在癌痛治疗中有31.2%的医护人员很少或不遵循三阶梯止痛原则，刘端祺[6]在“三阶梯”止痛原则临床实践中强调了癌痛的“三阶梯”止痛原则,癌痛规范化治疗要求按时而不是按需给药,即按规定的间隔时间给药,不但能维持较稳定的血药浓度,有效缓解癌痛,又可避免产生欣快感,不易成瘾。本研究显示：目前仍有16.4%的医护人员认为杜冷丁是治疗重度癌痛的首选药物，而实际上杜冷丁作用时间短，口服效价低，易引起肌肉组织重度纤维化和精神依赖，癌痛患者不宜使用。WHO已将哌替啶列为癌痛治疗不推荐使用的药物[7]。对于吗啡类药物副反应有18%的医护人员在症状严重时才处理或不处理，而对于吗啡类药物副反应的处理也应遵循积极的原则进行预防性处理，防止因副反应的恐惧而影响了药物本身的应用。临床研究提示，要达到理想控制癌痛，部分病人需要口服大剂量吗啡和美施康定。国外一项针对651例宁养院住院的晚期癌痛病人进行的临床研究结果显示：453例(69.58%)患者用吗啡缓解疼痛，其中55例(12.14%)需要用大剂量吗啡，日剂量大于299 mg，才能达到理想镇痛，7.95%的病人日剂量大于599 mg，才能达到理想镇痛[8]。国内一项针对使用美施康定的研究也证实：有39. 6% (57/144例) 的重度癌痛患者需要日剂量在180 mg 以上的剂量才能达到疼痛缓解，其中有43例患者(29.9%)需要日剂量在180～300 mg之间，14例患者(约9.7%)需要日剂量大于300 mg，才能理想控制癌痛[9]。根据本研究结果显示61.4%的癌痛患者吗啡用药量小于100 mg，使用中等剂量占30.9%，大剂量只占6.5%，超大剂量仅1.2%，说明医护人员在治疗中阿片类药剂量的保守，也是止痛效果不佳的原因，应该是因人而异，对疼痛控制不理想的患者应该根据其癌痛程度进行剂量的推进，以取得好的疗效。本研究结果还显示了解并应用疼痛分级数字化评分来确定癌痛等级的占46.2 %，不了解的占16.4%，用药后很少或不评估的占23.5%。实际上有相当部分的癌痛患者癌痛程度是变化的，癌痛的评估应该是贯穿整个治疗过程，应根据癌痛的程度给予具体药物的增减。以上数据显示了医护人员在癌痛治疗过程中的常见误区，表明部分医护人员对癌痛不够重视，认识不足，导致治疗方式不当、甚至有害。故为提高患者生活质量，亟待进一步提高各级医疗卫生单位医护人员癌痛诊治专业素质及专业技能。

癌痛的治疗是一个全社会问题，但医护人员有着举足轻重的作用。本研究结果显示乐山地区癌痛治疗尚存在医护自身判断患者疼痛程度、担心病人成瘾、阿片类药剂量的保守等情况，都将影响病人的癌痛控制。本研究将指导乐山地区下一步癌痛诊疗方向，要不断加强医护人员尤其是基层医疗机构医护工作者的癌痛相关知识的培训，继续教育的不断深入开展，包括癌痛评估、癌痛用药方法、镇痛效果评价、药物不良反应处理等有关知识的学习,进一步提高各级医疗卫生单位医护人员癌痛诊治专业素质及专业技能，普及患者及家属对癌痛的正确认知及基本常识，要让大家明白在癌痛的治疗中，麻醉药品不等于毒品，身体依赖不等于精神依赖，医疗应用不等于滥用。积极进行癌痛的规范化治疗，让患者有尊严的生活，真正提高其生活质量。

[1] 余红春, 陈玉娣. 癌症疼痛患者止痛治疗依从性的影响因素分析 [J]. 护理管理杂志, 2008, 8( 1): 15-17.

[2] Merboth MK,Barnason S.Managing pain :the fifth vital sign [J]. Nurs ClinNorth Am,2000,35(2): 375-383.

[3] 麦桃香,吴娜影，谢春梅,等.癌症患者疼痛和社会心理状况的调查研究 [J]. 实用医学杂志 , 2008, 24(1): 133-135.

[4] 终书艳.疼痛的护理评估[J]. 中华护理杂志,1995,30(2):124.

[5] 郑 莹，李德录，许德凤,等.上海市医生对癌症疼痛治疗认识的调查[J]. 中国肿瘤，2001,10(7):393-395.

[6] 刘端祺."三阶梯"止痛原则临床实践20年[J]. 医学与哲学,2007.28(10): 10-14.

[7] 李树业, 商子周, 薛岗. 盐酸羟考酮控释片用于癌性止痛疗效观察 [J]. 陕西肿瘤医学, 2002, 10(1): 16.

[8] Michaela Bercovitch . High dose morphine use in the hospice setting. A database survey of patient characteristics and effect on life expectancy[J]. Cancer,1999,V86N5 :871-877.

[9] 柳子川 .高剂量应用硫酸吗啡控释片的临床研究[J]. 中国肿瘤临床与康复，1999,20(6):79-81.