胸腔积液患者电子胸腔镜活检的护理

胡 敏，王 洁，陈沙沙，刘鸿艳，赵威丽

内科胸腔镜技术是一项微创的侵入性操作技术，能直视观察胸膜腔的变化并可进行胸膜壁层、脏层活检，与开胸手术比较，具有创伤小、恢复快、患者痛苦小、费用较低等优点。胸膜疾病是临床上的常见疾病，但部分顽固性胸腔积液患者的病因依靠常规检查方法难以明确诊断。胸腔镜可观察到75%左右的胸膜腔空间，能达到纵隔、膈面和肋膈窦等针刺活检的盲区，直视下可对多个部位壁层胸膜上可疑病灶活检［1］。2009年10月—2013年06月，笔者所在科对常规检查未能明确诊断的顽固性胸腔积液患者58例，采用电子胸腔镜进行胸膜活检。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组58例。男42例，女 16例；年龄 18～86岁，平均52岁。左侧胸腔积液20例，右侧胸腔积液29例，双侧积液5例，气胸3例，自发性乳糜胸1例。实验室检查胸水均为渗出液。其中大量胸腔积液19例，中等量积液25例，均为经胸腔穿刺抽液胸水细胞学检查和反复常规胸膜活检病理检查未能明确诊断者。

1.2 检查方法 应用电子胸腔镜 （日本Olympus LTF－240）及彩色图文采集系统。术前行三大常规、生化全套、血气分析、病毒学术前检查及血凝四项等检查、心电图检查、B超胸水定位、X线或CT检查。术前行胸腔穿刺术建立人工气胸（气胸患者除外），协助患者取健侧卧位，一般选腋中线6～7肋间为进镜点，常规皮肤消毒、铺洞巾，局部用1%利多卡因进行麻醉，切开皮肤约2 cm，用血管钳钝性分离直到进入胸腔，然后用消毒好的内径大于胸腔镜2～3 mm的一次性皮肤撑开器从切口插入胸腔，造成人工气胸，使肺部分萎缩，然后将严格消毒好的内科胸腔镜自一次性皮肤撑开器内进入胸腔，抽出部分胸水，从上到下全面检查胸膜腔，对发现可疑病灶在采集图片后，用活检钳取3～4块标本送病理检查，活检时注意避开胸壁上的血管。检查结束后在该切口处放入胸腔闭式引流管，外接引流瓶后送入病房。

1.3 结果

1.3.1 胸膜病理结果 本组58例经组织病理学检查，诊断为腺癌16例，鳞癌8例，恶性间皮瘤6例，结核性渗出性胸膜炎15例，1例梭形细胞类癌，6例未明确诊断，6例反复胸水细胞学检查确诊为恶性胸腔积液。

1.3.2 不良反应 本组58例中2例术中出现一过性心率增快，暂停检查后缓解；1例术中测血压升高，给予舌下含化硝酸异山梨酯后血压正常，2例患者术中述胸闷憋气，给予高流量吸氧后缓解，4例术后出现皮下气肿，4 d后皮下气肿消失；8例患者术后引流出现血性液体，16例患者术后患侧胸痛较重，临床对症处理后症状消失，余均未出现其他并发症。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 内科胸腔镜技术是一项微创的侵入性操作技术，由于受检者对内科胸腔镜治疗缺乏了解，治疗前会有不同程度的焦虑和抑郁情绪，术前要加强患者的心理护理：治疗前护士要详细介绍胸腔镜检查治疗对疾病的必要性和安全性，以消除患者的顾虑，提高其对操作的耐受性；护士对患者态度要真诚、和蔼，根据不同的性格特征采取个性化的心理支持，满足患者需求［2］。

2.1.2 患者准备 完善各项相关检查，指导患者练习缓慢深呼吸，全身肌肉放松，进行腹式呼吸、有效咳嗽等呼吸功能锻炼，指导患者治疗前2 h内不要进食。术前行胸腔穿刺术建立人工气胸（气胸患者除外），一般在检查前数小时进行，注气300～700 ml，注入时速度要慢，并密切观察生命体征，术中给予患者吸氧 2～4 L/min。

2.1.3 物品准备 包括电子胸腔镜 （日本 Olympus LTF－240）、彩色图文采集系统、一次性皮肤撑开器（11.6 mm）、活检钳、吸引管、胸腔引流导管及引流装置、心电监护仪、血氧饱和度监测、吸氧装置、电动负压吸引器，备好抢救药品及器械。

2.2 术中护理

2.2.1 术中体位 指导患者取健侧卧位，枕软枕，用专用支架将头部的治疗单撑起，利于患者呼吸，患侧上肢上举抱头，因手术时间较长，尽量使患者保持舒适，注意保暖。

2.2.2 术中观察 要严密观察患者的病情变化，观察患者意识、面色、血压、心率、呼吸和血氧饱和度，若患者血氧饱和度低于85%，给予加大吸氧流量。本组2例患者术中出现一过性心率增快，暂停检查后缓解；1例术中测血压升高，给予舌下含化硝酸异山梨酯后血压正常，2例患者术中述胸闷憋气，给予高流量吸氧后缓解。

2.2.3 术中心理护理 护士应与患者适当交流，分散其注意力，减轻疼痛，对于明显紧张焦虑的患者，多给予患者抚慰，如握住患者的手，轻轻抚摸患者肩部等，必要时给予音乐疗法，缓解患者紧张情绪。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 术后协助患者取舒适体位，以平卧位或半卧位为主，以利于呼吸，继续给予氧疗，必要时继续心电监护及氧饱和度监测24 h，鼓励并协助患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，有利于积液排出，恢复胸膜腔负压，术后2 h即可进食清淡易消化、营养丰富的食物。

2.3.2 胸腔闭式引流的护理 保持胸腔闭式引流管通畅，避免管道过长、扭曲、堵塞、滑脱，影响引流效果。引流管应挤压1次/30～60 min防止阻塞，妥善固定于床边。水封瓶一般置低于胸部60～80 cm处，尽可能靠近地面。下床活动时引流瓶位置应低于膝关节，任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。注意观察胸腔闭式引流管水柱波动情况，及时记录引流液的量、颜色、性质，更换引流液1次/12 h。若引流液多时，及时更换，更换时注意严格无菌操作。若水柱波动幅度小或无波动，提示引流管可能阻塞，报告医师及时处理；若引流管松脱，应迅速按压置管处胸壁，消毒处理后用凡士林纱布封闭，无菌操作重新置管。

2.3.3 并发症观察及护理

2.3.3.1 出血 胸腔镜检查过程中胸膜活检以及粘连带分离均可导致血管损伤引起胸腔内出血，Berry MF等［3］指出，早预防、早识别和有效管理胸腔镜术后并发症是患者康复的关键因素，护士在内科胸腔镜术后的护理观察及措施起重要作用。胸腔镜术后应密切巡视，注意观察敷料有无渗血、渗液以及胸腔闭式引流液的颜色、性质、量。本组有8例患者术后引流出少量血性液体，遵医嘱给予酚磺乙胺、氨甲苯酸静脉滴注，症状缓解。

2.3.3.2 疼痛 由于手术过程中引流管触碰患者胸壁、活检引起胸腔内出血等均可引起胸痛。本组患者均主诉有疼痛，其中16例患者胸痛较重。护士要加强巡视，指导患者翻身时用手固定引流管，咳嗽时用手按住伤口，必要时给予镇痛药物等治疗。

2.3.3.3 感染 胸腔镜检查操作过程中，若没有执行严格的无菌操作，可引起继发胸膜腔感染。术后应定时测量体温，密切观察体温和胸腔积液引流情况，体温在38℃以下多为胸膜对手术刺激反应或胸腔内少量出血引起的吸收热，1～3 d退热，不必特殊处理。超过3 d不退热，且超过38℃以上可能因没有严格执行无菌操作或污染而引起。本组2例术后第1、2天体温升高至 37.5～37.9℃， 第 3天恢复正常。 其余 56例体温无明显变化。

2.3.3.4 皮下气肿 部分患者术中或术后出现皮下气肿，多见于皮下组织较为疏松的老年患者。检查颈肩部皮肤有无肿胀或捻发音，发现异常及时报告医师。偶尔会出现胸壁皮下气肿，可能是引流管放置后缝合不严密或胸腔内压力过高，剧烈咳嗽、胸腔内气体经切口进入皮下所致。嘱患者勿用力大便、剧烈咳嗽、屏气等，不需特别处理，几天后可自行吸收。本组4例皮下气肿，其中3例是由于引流管放置后缝合不严密所致，经再次缝合后好转，其余未做特殊处理，4 d后皮下气肿消失。

有资料统计胸腔镜、胸水细胞学及针刺胸膜活检对胸膜疾病的诊断敏感性分别为95%、62%、44%，胸腔镜对胸膜疾病的确诊率为84%～94%［4，5］。内科胸腔镜作为一项可操作的安全、有效的微创技术，对不明原因肺部疾病的诊断和治疗具有重要的临床应用价值，医护密切配合非常重要。术前做好充分准备、术中密切配合、术后严密观察病情和精心护理，才能取得满意的诊疗护理效果。

［1］王 英，禹 瑞，程庆书，等.顽固性胸腔积液的外科诊断与治疗［J］.中国综合临床，2007，23（10）：924－925.

［2］胡 敏，时春华，潘玉臻，等.经支气管镜激光烧灼治疗气道阻塞性病变的护理［J］.解放军护理杂志，2012，29（9A）：42－44.

［3］ Berry MF，D＇Amico TA.Complications of thoracoscopic pulmonaryresection［J］.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2007，19（4）：350－354.

［4］雷振之，黄 伟.胸膜疾病诊断新技术［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24（1）：16.

［5］张敦华.实用胸膜疾病学［M］.上海：上海医科大学出版社，1997.96.