安珂真空辅助旋切系统在乳腺病灶诊治中的应用

吕建鑫,史 敏,潘 波,王晓军,戴璐娴,杨晓红

(江苏省扬州市妇幼保健院 乳腺科,江苏 扬州,225002)

乳腺疾病是一类严重影响女性身心健康的疾病。随着生活水平的提高，女性乳腺疾病患者对于乳腺美学要求亦随之提高。近年来，超声引导下真空辅助旋切技术迅速发展，使患者难以接受的传统乳腺手术后体表的手术疤痕明显缩小，能够同时满足患者对疾病治疗及美容要求的目的。EnCor真空辅助活检装置为第2代应用于临床的真空辅助旋切系统。本院于2012年8月以来开展安珂真空辅助旋切技术，取得较好疗效，报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组54例患者均为女性，中位年龄44(25～63)岁，平均年龄41.5岁，其中双侧10例。术后病理诊断结果显示，乳腺纤维腺瘤12例，乳腺腺病24例，乳腺腺病伴纤维腺瘤形成7例，乳腺腺病伴囊肿6例，乳腺脂肪瘤1例，4例活检患者中乳腺癌3例，肉芽肿性乳腺炎1例。病理诊断由2位或以上经验丰富病理科医生确诊。用于治疗的患者乳腺病灶直径均在0.5～3 cm,活检患者乳腺病灶直径在2～7 cm。

1.2 主要仪器

采用美国SenoRx 公司的EnCor 真空辅助旋切系统，由旋切刀、真空抽吸泵和控制器构成，选用7G旋切刀，彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～14 MHz。

1.3 一般手术适应证

① 直径1～3 cm良性肿瘤; ② 乳腺囊肿; ③ 局限性乳腺增生结节，经积极治疗无效; ④ 可疑乳腺肿块活检; ⑤ 有手术意愿，直径<1 cm良性病灶; ⑥ 临床不可触及的乳腺可疑病灶活检; ⑦ 直径<5 cm、需要手术、有美容要求的男性乳房发育症。

1.4 手术方法

在配有高频探头的彩超实时监测下进行手术治疗。常规术前准备，由彩超高频探头体表定位，局部麻醉后进行手术。切除标本送快速冰冻病理学检查。术毕创腔体表加压包扎，确保包扎力度适中，避免乳头长期受压和导致患者有胸闷、呼吸困难等不适，并进行常规乳腺手术的术后指导。

1.5 手术要点及注意事项

1.5.1 切口选择：尽量选择较为隐蔽之处，如乳腺内侧包块，可选择乳晕缘或乳房下皱襞，外侧肿块可选择乳房外侧腺体缘。如有怀疑，切口的位置及创道的走形选取在预期乳腺癌改良根治术或保留乳房的乳腺癌切除术的手术切口范围内，使得二次手术时可将切口及创道同时切除，降低针道转移的风险。

1.5.2 特殊部位病灶的切除: ① 贴近皮肤表面的病灶：病灶贴近皮肤表面易造成皮肤误伤，术中利用超声引导将局麻药直接注入病灶部位的皮下间隙以及相对应的病灶后间隙，不仅阻断了皮下神经末梢和来自肋间神经的分支，并且使病灶间隙增大呈悬浮感，刀槽成侧方向(不正对体表) 半槽模式旋切，可大大降低误切皮肤的风险; ② 紧贴胸壁的病灶：病灶紧贴胸壁时如操作不当易造成胸壁损伤，肌肉出血形成血肿甚至导致血、气胸。此时以合适的穿刺角度(与胸壁成约30°穿刺角)进针，在靠近胸壁处尽量使刀槽与胸壁平行，术中注意动作应轻柔，保证彩超高频探头的实时监测，可降低误伤风险。

1.5.3 针道种植转移的预防：如乳腺病灶为恶性肿瘤，应尽量减少针道种植转移的可能性。乳腺癌旋切手术过程中是否存在癌细胞的创道种植转移仍存在争议，如术前乳腺病灶评价不明确，术中应尽量避免不必要的进针、退针，尽量做到一次性将旋切刀沿乳房后间隙刺入病灶底部，在彩超实时监测下连续旋切直至将整个病灶完整切除，再扇形扩大切除周围超过1 cm的正常乳腺组织，减少残腔肿瘤细胞残留的风险，手术路径尽量与病灶的最大径相一致，缩短创道长度亦是减少癌细胞种植转移机会的关键。进行再次手术时，将创口及创道同时完整切除，可以避免针道种植转移。

1.5.4 标本完整切除：尽量与经验丰富的超声科医师合作，利用彩超高频探头实时监测，观察病灶切除情况，并切除病灶周围少量正常乳腺组织，减少术后复发风险。

1.6 手术效果评价

从乳腺病灶完全切除及并发症、手术时间及住院日、患者满意度3方面进行评价。术后1个月、3个月分别随访，并于3个月时进行B超检查，观察病灶完整切除情况及并发症的观察，包括：血气胸、术中出血、肿物残留、局部血肿、皮下瘀斑、切口或创腔感染、皮肤误伤破损、恶性肿瘤针道种植转移等；患者满意度的观察包括：手术疤痕大小与隐蔽性、术中舒适度、术后疼痛程度、乳房外形变化、性价比的满意度等多方面综合评价。

1.7 术后进一步治疗

根据术中快速冰冻病理检查及术后常规病理检查结果，规范化进行下一步治疗。

2 结 果

所有病例均在高频B超探头引导下行EnCor真空辅助旋切术，术中未见明显并发症，术后1例出现创腔血肿，经10 mL注射器抽吸并加压包扎，1周后血肿消失。1例出现创腔表面皮肤瘀斑，经酒精湿敷3 d后痊愈，1例术后5 d发现乳头血性溢液，考虑乳房肿块距离乳头较近，损伤乳腺导管所致，未予特殊处理，术后半月自愈。其余病例术后恢复良好，无明显并发症。旋切术后3个月随诊，所有患者均无明显切口疤痕形成，乳房外形良好无变化，皮肤触觉无异常，超声检查无一例复发或残留。活检为恶性肿瘤者。予规范新辅助化疗及乳腺癌改良根治术，活检针道一并切除。术后病理证实针道内无肿瘤细胞种植，随访4～8个月无复发转移。肉芽肿性乳腺炎患者经积极手术治疗及消炎治疗后痊愈，其二次手术切口为活检切口延长。所有患者对手术疤痕满意，术中、术后无明显不适，对价格接受度高，EnCor真空辅助旋切手术满意度高。

3 讨 论

乳腺癌的发病率及死亡率逐年增加，已成为威胁女性健康的主要原因。乳腺癌的发生与很多乳腺良性疾病密切相关，尤其是乳腺增生性疾病。Carol 等[1]对1 799位乳腺良性病变患者的乳腺病灶进行活检病理检查，结果证实其中85%的患者乳腺组织有良性增生性改变。在随后21年的随访观察中发现，有157位患者进展成为乳腺癌，其肿瘤发生风险是普通人群的2.2倍(95%可信区间为1.9～2.6倍)。随着增生及不典型增生在小叶或导管中增生程度的增加，癌变风险明显增加，非不典型增生、轻度不典型增生及中到重度不典型增生中分别为2.1、2.3、3.0倍，其中最明显的危险信号分别是腺病(相对风险3.7)及导管中到重度不典型增生(相对风险3.9)。

乳腺疾病的诊治重点在于早发现、早诊断、早治疗，但传统外科手术对乳腺难以触及的肿物很难达到良好手术切除效果[2]，尤其当为避免肿瘤残留而行乳腺区段切除时更具盲从性，创伤较大，局麻效果差，术后美容效果差。真空辅助旋切系统在乳腺病灶活检中的应用解决了开放性手术的难题，其获得的肿瘤组织进行相关预后及预测指标检测更为可靠，对乳腺癌早期确诊具有重要的临床意义[3]。本实验中4例进行EnCor真空辅助旋切术活检的患者，开放性手术术后病理检查结果与活检结果一致，尤其对临床无法触及的肿块的切除与活检，弥补了开放手术无法完成切除活检、细针穿刺细胞学病理检查敏感度较差、粗针穿刺组织量少、反复进针、易针道种植转移等缺陷。虽然真空辅助旋切系统对乳腺病灶的活检已得到普遍认同，但也不能完全排除由于取材少而导致疾病低估的情况发生[4]。真空辅助旋切系统活检过程中是否存在癌细胞的针道转移仍然存在争议,Mahoney[5]和Maxwell[6]的研究显示，确实存在针道种植转移，但局部复发率无明显增高。而Michalopoulos等[7]用真空辅助旋切系统对21例导管原位癌及10例浸润性导管癌手术切除，无一例发现有创道癌细胞种植传播，与本组研究结果一致。Stefan等[8]的研究证实，真空辅助旋切活检术不增加乳腺癌转移复发的发生率。本组所有活检病例与开放性手术的病理诊断符合率为100%,与Pistolese等[9]的研究相符。本组患者经过4～8个月术后随访，未发现病灶残留、复发，与Maxwell等的结果一致[6]。尤其真空辅助旋切系统是在超声引导下完成，定位准确、切除完整，为隐性可疑乳腺癌微小病灶提供了较为理想的活检方法[10-11]。本研究同样证实了真空辅助旋切系统在乳腺包块活检应用中安全、可靠，是理想的乳房包块活检方法。

乳腺良性病灶的完整切除，切口隐蔽、乳房变形小，是每一个乳腺外科医生追求的目标。近年来手术技巧及手术器械都在快速发展，尤其是微创手术治疗。过去10年，乳腺真空辅助旋切技术也已成功应用于乳腺良性病变的微创治疗中[11-13]。大量研究显示，在不可触及的微小病灶中,75%～80%是良性肿瘤，而此类病灶正是微创旋切手术的适应证[14]。尤其针对乳腺多发的不可触及病灶(MNPBL),由于其多发性、不可触及性，常规穿刺活检准确率低，漏诊概率大，传统手术切除创伤大且定位困难，完全切除困难。而真空辅助旋切系统则在这类疾病中诊治具有明显的优势，其不但要求诊断明确，多数患者同时要求切除病灶以解除病灶癌变的担忧。本组应用EnCor 真空辅助旋切活检系统对MNPBL进行切除活检，每个病灶手术用时平均3.9 min,乳房无明显瘢痕形成，外形正常，与其他报道一样具有良好的美学效果[15]。真空辅助旋切系统取材量较大，切除完全，在诊断和治疗中均有一定优势，已被广泛应用于乳腺良性病灶的微创治疗[16]。

EnCor为美国第2代真空辅助微创旋切系统，是目前最先进的真空辅助旋切系统，对乳腺病灶的活检及切除均具有显著优势。超声具有实时同步、引导准确、简单方便、无放射线等优点，且能发现触诊阴性的乳腺病变，逐渐成为穿刺活检及微创旋切术中最常见的引导手段[17],尤其是高频探头的使用，能在清晰显示乳腺微小肿块的同时显示肿块周围的血供情况，从而保证切除肿块的同时尽量避开血管，减少术中出血的发生。乳腺真空辅助旋切术的整个操作过程是在高分辨声像图上可视性进行，通过超声引导准确定位、切除，实时监测切除的全过程，直至完整切除可疑病灶，并可根据具体情况切除周围部分正常乳腺组织。由于定位准确，病灶切除完全，创伤小，对提高隐性乳腺癌的检出率具有重要价值。

EnCor真空辅助旋切系统治疗直径3 cm以内的乳腺病灶安全、可靠，效果满意，尤其对多发病灶、临床触诊阴性病灶，手术切除完全，美容效果满意。在乳腺可疑病灶的活检中，组织量足，针道转移风险低，为乳腺癌的完整规范治疗创造良好条件。

作者认为，真空辅助微创旋切术治疗乳腺良性病灶是首选方法，当不能明确乳腺病灶性质时，仍可根据病灶大小进行旋切治疗或活检术。原因如下: ① 通过活检明确病灶性质; ② 如为良性病变，可同时达到治疗目的。术中B超显示病灶消失后，可左右方向再补1～2刀，以确保完全切除肿块包膜，避免病灶残留。对于不能触及的小结节，及时旋切活检明确诊断，更是早发现、早治疗乳腺肿瘤的关键。

本组病例术后有1例患者出现乳头血性溢液，考虑与患者乳腺肿块距离乳头乳晕复合体1.5 cm以内而损伤乳腺导管有关，其1周后自愈。在针对距离乳头乳晕复合体较近的乳腺病灶，操作中需要更加细致，尤其进针尽量不横穿乳头、乳晕复合体下方，以免造成乳头溢液、乳晕复合体缺血坏死。

Encor真空辅助旋切系统在治疗乳腺良性病灶以及可疑病灶的活检方面均具有明显的优势，尤其对于临床触诊阴性以及多发乳腺病灶的患者，是其绝对适应症。

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