隐神经营养血管蒂皮瓣修复软组织缺损的临床效果评价

王亚东,李 新,陈伟南,许沛荣,金根洋,何俊山,宗序华,高建明

(1.解放军第101医院 骨科,江苏 无锡,214044; 2.江苏大学临床医学院,江苏 镇江,212013)

小腿下端和足踝部外伤后常伴有骨和肌腱外露并易感染，而且此部位软组织修复仍是临床难点之一[1-2]。Cavadas[3]首先报道将隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣运用于临床，其具有不损伤主干血管、无需吻合血管、解剖简单、隐神经位置恒定、胫后动脉穿支较恒定、成活率较高等优点，临床应用价值高。作者应用隐神经营养血管蒂岛状皮瓣修复小腿下端、足踝部皮肤缺损32例，术后随访疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

本组共32例，均为单侧下肢创面，其中男28例，女4例，年龄18～66岁；致伤原因包括车祸伤17例，机器绞轧伤6例，重物砸伤7例，糖尿病溃疡2例；皮肤缺损部位包括小腿下端17例，踝关节附近14例，足底部1例。皮肤软组织缺损面积5 cm×4 cm～15 cm×9 cm。合并多发伤10例，合并感染3例。

皮瓣设计：伸膝位以内踝前缘至股骨内侧髁连线即隐神经大隐静脉体表投影为皮瓣轴线，根据创面缺损大小设计皮瓣，一般皮瓣要比受区创面大1 cm左右。一般前后缘不超过中线，上界不超过膝关节。皮瓣切取：患肢抬高5 min后，大腿气囊止血带，先创面清创，根据创面大小设计皮瓣。切开蒂部皮肤，将隐神经及大隐静脉全部包含在筋膜组织内，纵向切开筋膜，形成含隐神经及大隐静脉在内3～4 cm宽的筋膜组织蒂。沿皮瓣后缘皮肤，深筋膜下锐性向前分离到皮瓣轴线方向，将皮下组织和深筋膜缝合数针妥善保护，细心保护皮瓣蒂部比目鱼肌与趾长屈肌间穿出的胫后动脉皮穿支，于皮瓣顶端切断隐神经并切断结扎隐动脉及大隐静脉；然后切开皮瓣前缘，保留胫骨骨膜完整，皮瓣经旋转点的皮肤明道转移至受区，松止血带观察皮瓣的血运。供区创面小于5 cm宽可予直接缝合，反之植中厚皮片植皮覆盖。术后处理：肢体石膏托妥善固定，橡皮条引流24～48 h,应用抗凝、抗痉挛、扩容改善微循环药物6～7 d,应用抗生素4～14 d,观察皮瓣的血运，张力及毛细血管充盈情况，术后2周拆线。

2 结 果

本组32例皮瓣全部成活29例，部分皮瓣术后肿胀，皮瓣略暗红，毛细血管充盈试验减弱，经抬高患肢、部分拆线减张、换药后愈合。2例发生皮瓣边缘部分性坏死，经清创换药后治愈，1例皮瓣坏死。术后经0.5～7年随访，皮瓣柔软，质地良好，感觉恢复欠佳，功能良好。

3 讨 论

3.1 隐神经营养血管蒂皮瓣解剖基础

Masquelet研究下肢皮神经对小腿皮肤的血供，显示隐神经周围由隐动脉及胫后动脉穿支吻合形成的纵向链式血管网，对小腿内侧皮肤起主要营养作用，并提出了皮神经营养血管皮瓣的概念[4]。隐神经与隐动脉伴行从缝匠肌止点下缘浅出进入皮下，分布于小腿内侧面，足内侧缘皮肤。隐神经在行程中与大隐静脉关系密切，在小腿中上2/3位于大隐静脉后方，在小腿下1/3位于大隐静脉前方。隐神经上部的主要供血血管为隐动脉，下部主要由胫后动脉穿支供应血液循环，一般为2～7支穿支血管，相邻肌间隙支的升、降支相互吻合，共同在隐神经周围吻合形成纵行血管网营养小腿皮肤。这些血管网均位于深筋膜浅层，故皮瓣的切取应携带深筋膜层，一条筋膜皮肤穿支能通过筋膜层的链式血管网代偿供应几条筋膜穿支营养区域，为皮瓣的成活提供解剖依据[5]。对内踝部解剖发现内踝网与隐神经营养血管网相互交汇，丰富吻合，以内踝网为远端蒂皮瓣逆行供血，旋转点可下移，不必考虑胫后动脉最远侧穿支位置，蒂部向远端解剖，扩大覆盖范围[6]，并在临床应用取得成功[7]。

3.2 手术操作要求

要求如下: ① 术前用多层螺旋CT血管成像(MSCTA)确定胫后动脉穿支的发出位置及走形，分布情况[8]，防止误伤皮瓣蒂部穿支血管; ② 皮瓣切取应在深筋膜下分离，也可带部分肌膜，边分离边将皮肤与筋膜组织缝合固定勿分离，以保障皮下组织中丰富的皮血管、皮神经不被损伤，保证隐神经营养血管链式血管网血供吻合的完整性，皮瓣切取时不用电刀，减少皮瓣内吻合血管受损; ③ 皮瓣蒂部宽以3～4 cm为宜，过宽容易发生蒂部卡压，影响静脉回流，过窄则可能破坏血管网进而影响皮瓣的血供及回流; ④ 皮瓣尤其是蒂部在无张力下缝合于受区，若有张力需适当拆除蒂部部分缝线,也可全部拆除蒂部缝线二期缝合，放置2～3根橡皮条引流; ⑤ 结扎大隐静脉可能破坏蒂部血管静脉壁及横跨静脉的血管网，加重血运障碍，且延长手术时间，因此不主张结扎大隐静脉远端[9]; ⑥ 皮瓣转位前放松止血带，观察皮瓣供血及静脉回流情况，皮瓣有无明显的出血点及静脉怒张，皮瓣充血后，会肿胀、增厚，如移位有张力，需重新调整脂肪筋膜蒂的长度[10]。

3.3 隐神经营养血管皮瓣的优缺点

该皮瓣血供可靠，不牺牲主干血管，无需吻合血管，且成活率较高，有较强抗感染力；隐神经位置恒定、表浅，易于寻找，手术操作简单，术程短，患者痛苦少；皮瓣色泽较接近受区周围皮肤，形态满意，供区创伤较小，且位于小腿内侧，较隐蔽，对小腿外观及功能影响小，符合以患者伤情为原则的皮瓣移植临床治疗原则[11]。该皮瓣缺点：隐神经切取后，致小腿内侧及足内侧源皮肤感觉麻木，感觉功能减退，供区偶有形成痛性神经瘤[2]；部分创面较大时，皮瓣常显臃肿，影响美观；皮肤耐磨有限，不能充分满足足底负重区的行走磨损要求。

3.4 经验与教训

作者认为: ① 对于感染性或污染重创面，术前彻底清创后，控制创面炎症，需多次行细菌药敏培养，针对使用敏感性抗生素，加强换药，必要时行创面封闭负压引流技术5～7 d,使创面肉芽组织新鲜，术中创面再次彻底清创，创面边缘尽量与皮瓣厚度接近。本组3例合并术前感染严重，经积极治疗，行皮瓣转移修复后，皮瓣成活良好; ② 糖尿病患者常致使毛细血管膜增厚，微血管屏障破坏及进行性小血管闭塞，隐神经营养血管网往往受破坏，本组1例足底部糖尿病溃疡创面，患者皮瓣转移术后坏死可能与血管网破坏有关; ③ 踝周软组织较薄，皮下脂肪少，伸缩性小，故此处血管蒂转移方式以明道转移为佳; ④ 血液供应及静脉回流是皮瓣能否成活的关键，如发生皮瓣苍白，充盈迟缓，皮肤张力明显下降，立即给予解痉、镇静、保温等保守治疗，皮瓣渐好转，仅有1例行急诊手术探查，皮瓣完全成活；本组有2例在术后48～52 h后发生静脉危象，皮瓣颜色变暗，局部小水泡生成，予以拆除蒂部缝线减压，皮瓣做“品”小切口放血，肝素钠棉球湿敷，治疗后皮瓣远端部分坏死，经清创换药后，创面愈合; ⑤ 术前用多层螺旋CT血管成像(MSCTA)确定胫后动脉穿支的起源及走形，分布情况[8],可防止误伤皮瓣蒂部穿支血管，准确定位，缩短手术时间，提高皮瓣的成活率。

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