改良韧带松解法治疗踝管综合征的解剖学基础与疗效

张昊聪

(解放军总医院 骨科,北京,100853)

踝管综合征又名跖管综合征,与腕管综合征相类似。该病是因胫神经或是胫神经分支受到分裂韧带卡压所产生的症候群,胫神经受到内外两方面的压迫均可引起踝管综合征,如胫骨、跟骨等的骨折移位、腱鞘炎及一些血管瘤等都可以对胫神经产生压迫，使患者的足部与小腿的远端出现感觉异常，夜间及肢体位置改变时症状均可加重。研究[1-2]表明90%的患者表现为肌电图的改变，因此通过检查发现患者出现一侧或双侧下肢精细感觉异常，足底麻木疼痛的症状，并结合肌电图检查，就可以确诊踝管综合征。在临床工作中，对于踝管综合征的初期患者，作者多建议采用踝关节制动并且使用抗炎类药物并配合理疗和封闭来进行保守治疗。但是对于症状明显的患者，应立即采取手术治疗[3],但是术式基本局限于切断分裂韧带。作者通过借鉴本院关节外科全膝置换时对内外侧副韧带松解的技巧，设计了点状针刺松解分裂韧带的新术式，并应用于踝管综合征的临床治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共纳入踝管综合征患者30例，其中男18例，女12例，年龄20～38岁，病程0.5～4年，其中9例有明确足部外伤史。纳入标准：临床症状、X线检查以及肌电图表现均符合踝管综合征诊断。排除标准：患有糖尿病等影响伤口愈合、感染风险高的慢性疾病以及神志不清的患者。临床表现为足底内侧酸胀不适，久立或行走时足底和足跟痛，休息后症状缓解或消失，半数患者还有足底和跟骨内侧麻木，且足趾皮肤发亮和少汗。8例病程较长者踝管处压痛明显，局部可触及梭形肿物。4例X线片可见距骨内侧出现骨质增生。

1.2 手术方法

完善术前检查。使用局部麻醉或是硬膜外麻醉，消毒、铺单。起自舟骨结节跖侧1 cm处，采用足跟内侧弧形切口，不要做切口下分离。使用电刀电凝与足底静脉和隐静脉相连的表浅血管，充分显露深层组织，便于识别分裂韧带近端与远端[4]。分离出分裂韧带，并无菌注射器针头点状针刺，边针刺边拉长韧带。根据尸体实验性手术得出结论：分裂韧带针刺后最长可延长0.9 cm,最短可达到0.3 cm。踝管内松解满意后，缝合切口。术后厚敷料加压包扎，石膏托固定踝关节，1周后拆线，并拆除石膏。术中发现30例患者中有4例距骨内侧有骨质增生，小心凿除，松质骨创面涂少量骨蜡止血。本组术中均见胫后神经明显受压，且与周围组织黏连，肌腱也出现水肿，其中6例出现腱鞘增生肥厚或囊肿，4例形成骨疣。

2 结 果

采用Pfeiffer提出的疗效评估法，对30例患者进行术后效果的评分。设定患者患侧肢体无痛且功能不受限为优；患者肢体度疼痛且需服用镇痛药，无功能障碍者为良；患者术后疼痛未消失且功能受限为差。其中20例患者术后酸胀、疼痛、麻木症状消失，走路、跳跃时无不适感，可以迅速恢复正常工作和训练。8例仍残留足内侧轻度酸胀症状，需服用镇痛药物维持；2例患者非但无好转，反而出现腱鞘囊肿复发，再次手术后治愈。Pfeiffer法评价结果示，优20例，良8例，差2例，总有效率为93.3%。

3 讨 论

分裂韧带也作屈肌支持带，该韧带弹性差，边界不清，从内踝起一直延续到小腿的深筋膜。该筋膜下方就是踝管，一种纤维骨性通道。踝管中包含胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫后神经以及拇长屈肌腱。军队官兵长期进行军事训练，跑跳、军姿站立等会导致踝管内壁反复摩擦。如果经常发生摩擦，就会使局部组织充血肿胀，甚至因渗出过多而导致组织增生肥厚，形成骨赘等情况[5]。通过踝管的内侧或是外侧对通道中的胫神经造成挤压，使患者出现足底部症状和体征，如足底内侧酸胀不适，久立或行走时足底和足跟痛，休息后症状缓解或消失，半数患者还有足底和跟骨内侧麻木，且足趾皮肤发亮和少汗。

作者模拟手术了3具新鲜尸体6个踝关节的分裂韧带，将分裂韧带作点状针刺法延长韧带，获得实验数据是该韧带最大延长长度为0.9 cm,最小为0.3 cm,据此确认分裂韧带延长的可行性。该手术方法保留了原来韧带的结构和功能，扩大踝管的同时解除胫后神经受压状态，微损伤条件下松解神经、血管和肌腱。

在临床工作中，对踝管综合征的早期患者多建议采用踝关节制动，并使用抗炎类药物及配合理疗和封闭的保守治疗，大多数患者可以在早期治愈。若保守治疗无效，可行手术治疗。随着腕管综合征的微创手术治疗的逐渐成熟，医生也将微创内镜技术逐步应用在踝管综合征的治疗中。内镜操作虽然有出血少,不用止血带,术后早期可进行功能练习的特点，但踝管的解剖结构与腕管不同，操作空间小，并且各医院条件良莠不齐，不能广泛开展。本研究中点状针刺延长分裂韧带，术后对足踝功能不遗留任何影响。目前国内外报道的踝管综合征手术只是切断分裂韧带，而本法是针刺分裂韧带，使其形成细微的网格结构并且逐渐延长，具有损伤小、恢复快的特点。并且该术式设计合理，疗效可靠、操作简单易行。术后厚敷料加压包扎，打石膏托固定踝关节。3 d后开始进行足趾活动,7～10 d可拆线，进行早期下地行走练习。早期锻炼避免局部组织粘连，预防复发。应用该手术方法可缩短患者康复时间，降低并发症的发生率，具有很好的应用前景。

[1]Pfeiffer W H,Cracchiold A.Clinical results after tarsal tunnel decompression[J].J Bone Joint Surg(Am),1994,76A(8): 1222.

[2]宫旭,路来金,丰波.踝管综合征的诊断和治疗[J].中国修复与重建外科杂志,2002,16(6): 418.

[3]陈兆军,陈宝兴,王正文.足踝部常见疼痛的治疗方法[J].中华骨科杂志,2004,24: 48.

[4]卢世碧,王岩.《坎贝尔骨科手术学》[M].11版.北京: 人民军医出版社,2009: 3969.

[5]陈德松,曹光富.周围神经卡压性疾病[M].上海: 上海医科大学出版社,1999: 7.