后路椎弓根螺钉内固定联合椎间融合器治疗老年腰椎间盘突出并椎管狭窄的临床观察

2014-04-05高新星刘宗智高宝全刘海军

实用临床医药杂志 2014年9期

高新星,刘宗智,祁洁,高宝全,刘海军

(陕西省人民医院骨一科,陕西西安,710068)

腰椎间盘突出症(LDH)合并腰椎管狭窄症(LSS)多见于中老年患者，占老年患者腰腿痛的37%[1]。在椎间盘退变的基础上，髓核含水量逐渐减少，椎间盘的弹性和抗负荷能力也随之减退，在反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷力的作用下，纤维环的后部由里向外产生裂隙并逐渐加重，使已变性的髓核组织从破裂处突出压迫神经根。随之导致椎体唇样增生、上关节突增生肥大，使侧隐窝狭窄，以及黄韧带增厚骨化等，均占据了椎管内一定空间，使神经根压迫更加严重，从而出现腰痛、放射性腿痛、间歇性跛行，严重者下肢麻木无力、大小便障碍，症状无缓解时需要接受手术治疗[2-3]。本病病程较长，发病较为隐匿，发展缓慢，腰腿痛症状明显，多呈持续性，对患者工作、生活等造成严重影响[4-5]。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2009—2012年本院收治的52例老年性腰椎间盘突出并椎管狭窄症患者的临床资料，经查体及影像学(X光片、CT或MRI)检查确诊。其中男27例，女25例；年龄61～79岁，平均68.2岁；病程最短11个月，最长19年，平均4.3年。13例患者L4～5椎间盘突出并黄韧带增厚致椎管狭窄，9例L4～5椎间盘突出并椎小关节骨质增生致侧隐窝狭窄，18例L4～5、L5～S1椎间盘突出并黄韧带增厚及椎体后缘骨质增生致骨性椎管狭窄，7例 L5S1椎间盘突出并椎小关节增生肥大致神经根管狭窄,5例L3～4、L4～5椎间盘突出并椎小关节和椎体后缘骨质的退变增生肥大致椎管狭窄。所有患者均有不同程度的腰腿疼痛,43例下肢麻木乏力及间歇性跛行，45例直腿抬高试验15°～40°,加强试验(+),2例大小便障碍,28例合并高血压或(和)糖尿病。

1.2 影像学检查

X线片：正位片有侧弯畸形，椎间隙左右侧宽度不一致；侧位片见腰椎生理前凸减少或消失，严重者有后凸，椎间隙可见前窄后宽或前后宽度一致；并有小关节突增生硬化。CT检查：髓核向椎管内呈丘状突起或软组织肿块影、关节突肥大、椎板增厚及侧隐窝狭窄。腰椎MRI:椎间盘变性、破裂、游离，黄韧带肥厚，椎管矢状径变小。

腰椎CT示: L4椎体后下缘骨赘形成致相应椎管狭窄。腰椎MRI示: L3-4、L4-5椎间盘突出。腰椎X线示: L3-5椎缘变尖，椎间隙变窄并小关节突增生硬化。

1.3 手术方法

均采用全麻，患者取俯卧位，腹部悬空。于病变部位行腰背部正中切口，紧贴棘突用电刀分离双侧骶棘肌，充分显露病变间隙及上下椎体，生理盐水冲洗、止血使术野清晰显露。在C臂X线引导下，双侧上下椎体植入合适椎弓根螺钉。切除相应节段棘突，棘上韧带，棘间韧带，椎板咬骨钳咬出双侧椎板，黄韧带及部分关节突，显露硬脊膜并使侧隐窝及神经根管减压至神经根有3～5 mm移动度，牵开并保护。用神经剥离器显露突出髓核，于髓核突出明显处，纤维环用尖刀环形切开，髓核钳夹取髓核组织，并由小到大不同型号铰刀及刮勺给予刮除病变间隙的终板组织和残留髓核，冲洗椎间隙。在椎间隙内植入填充自体碎骨屑的1～2枚型号合适椎间融合器。对外显露的硬脊膜用人工硬脊膜覆盖加以保护并减少粘连。钛棒预弯后植入螺钉钉尾，双侧加压，左右横梁连接固定，并在双侧螺钉及钛棒处植入自体碎骨屑。放置引流管，逐层关闭切口。

1.4 术后处理

术后引流管根据引流量于48～72 h拔除；术后2 d开始直腿抬高，预防神经根粘连；术后应用脱水药物及激素3～5 d,常规应用抗生素24～72 h,营养神经药物3月; 7 d后佩戴腰背部支具下床活动；术后14 d拆线。

1.5 疗效评价

术后根据MacNab评价进行疗效评价。优：疼痛完全消失，感觉和运动功能恢复正常，能够正常工作和活动；良：疼痛明显减轻，感觉及运动功能基本恢复正常，活动仍有限制；可：疼痛有所改善，感觉及运动功能得到恢复，但仍无法工作；差：疼痛无明显改善甚至恶化，感觉和运动功能无明显改善甚至恶化，不能参加正常活动工作。

2 结果

本组52例患者均术后2周拆线，术后切口均一期愈合，无感染及神经意外损伤等并发症发生。术后随访9个月至3年，平均2.2年。其中：优29例，占55.77%; 良17例，占32.69%；可4例，占7.69%; 差2例，占3.85% 。优良率88.46%。

术后复查腰椎X线及CT示：椎弓根螺钉及椎间融合器位置满意，椎管明显扩大。术后随访1年X线示：椎弓根螺钉无松动，椎间融合器无后移，椎体已骨性融合。

3 讨论

随着年龄增长，腰椎退行性病变不可避免，包括椎间盘突出、椎管狭窄及腰椎失稳。本组病例患者因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出并黄韧带肥厚增生、椎小关节增生内聚及椎体后缘骨质的退变增生肥大，使马尾、神经根受压而出现相应的神经功能障碍。大部分发生L4/L5/S1,手术过程中减压加上椎弓根螺钉内固定同时对椎间不稳者行腰椎融合，防治不稳定性退变进一步发展，对腰椎行稳定性重建并促进椎体间融合。于滨生等[6-8]通过对腰椎生物力学的研究证明，对于腰椎退变引起的腰椎失稳、髓核突出、继发的椎管狭窄等，椎间融合器与椎弓根螺钉内固定联合使用时脊柱刚度最大，螺钉曲折应变量最小，可以提供更高的初期稳定性，使融合率更高。

腰椎间盘突出并椎管狭窄大多为年龄较大、病史长、反复发作者，此时若采用椎板开窗、半椎板切除，显露范围不够，远不能彻底去除病变而达到解除疼痛的效果。本组患者实施手术过程中，既保证减压充分[9],还要避免脊柱发生损伤，在为患者摘除髓核的同时，重点关注神经根通道是否产生松解现象(通常也称侧隐窝扩大)。对此类患者手术中摘除椎间盘，切除黄韧带，凿除突出的小关节后，侧隐窝可出现松解现象[10-11]。但随之而来的问题是患者脊柱的稳定性受到破坏，全椎板切除术剥离较多椎旁肌，切除相应节段棘突，棘上韧带，棘间韧带，并咬掉了双侧椎板，极有可能导致腰椎不稳并发症产生，其对脊柱的破坏性大于其他术式。故作者采用椎弓根螺钉内固定联合椎间融合器，有效防止了脊柱畸形的进一步发展[12]。

随着椎弓根螺钉内固定术的发展及日益广泛的应用，同时加用椎间融合器，足以保持椎间隙高度和对脊柱稳定性的维持[13-15]。

总之，对老年患者腰椎间盘突出并椎管狭窄采用后路椎弓根螺钉内固定联合椎间融合器，既能保证对病变部位彻底减压，同时使脊柱稳定性及椎间隙高度得到维持，取得了显著的临床治疗效果[16-17]。

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