1例侧索硬化综合征伴假球性麻痹患者的护理

管 静

侧索硬化综合征是一种属于运动神经元病范畴的严重疾病，主要对患者的运动神经功能产生损伤。临床表现为头面部肌肉、躯干和四肢肌萎缩，给患者的运动带来很大的影响。目前治疗效果差。现将2013年02月笔者所在科收治1例侧索硬化综合征患者护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，63岁。自2012年02月开始无明显诱因出现说话语速慢，欠流利，尤以晨起明显，半卧位时发音困难，说话鼻音，偶有饮水呛咳。2012年07月患者感上述症状加重，给予醒脑静注射液、胞磷胆碱、甲钴胺注射液、注射用丹参等治疗，患者言语不清较前缓解。2012年09月患者因亲属去世情绪激动，出现语言不清、语速减慢较前加重，饮水有时呛咳，吞咽费力、进食缓慢，伴呛咳，有时感情难以控制。2012－09－10在北京301医院行舌肌肌电图示：未见特征性改变。经北京市神经肌肉病会诊中心诊断：侧索硬化综合征伴假性延髓性麻痹。自2012－09－11始自服“利鲁唑片”50 mg，2次/d。2周后，患者说话发音含糊，语速减慢较前加重，进食吞咽困难明显，进食流质饮食易发生呛咳，口腔分泌物较多，刺激性干咳频繁。继而出现四肢无力，生活不能自理。为进一步改善症状，于2013－02－10以“侧索硬化综合征、假性球麻痹”收治入院。

2 护 理

2.1 吞咽障碍的护理

2.1.1 病情观察 首先观察患者吞咽困难的程度、性质及动态变化，是否进行性加重。有无食物反流、食物由鼻孔流出、呕血及呛咳等伴随症状，观察吞咽困难与精神因素的关系，如有食物反流、呛咳等应迅速取侧卧位，以防反流物吸入呼吸道，发生肺部感染或窒息。并进行心理疏导。

2.1.2 进食前的准备 指导患者进食尽量保持坐位，或半卧在床上，身体与床的夹角为60°以上或将上半身垫高，头稍前倾45°左右。进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快的情绪，在进食时使食物由健侧咽部进入食管。

2.1.3 进食注意事项 当患者进食时，护士协助患者将食物放在口腔健侧。一般食团摄入每次以1汤匙为宜，放入食团后可用勺背轻压舌部一下，以刺激患者吞咽。每进食一口，要让患者反复吞咽数次，以使食物全部通过咽部。要进行“空吞咽”，即吃一口，咽一口，再空咽一口，然后吃第二口。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝水，一般不用吸管，以免液体误入气管。为防止吞咽时食物误吸入气管，在进食时先让患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋住气，吞咽会咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣。每次进食量为200 ml。如有食物滞留于口内，要用舌的运动将食物后送以利吞咽。提供充足的进餐时间，进食时嘱患者细嚼慢咽。进食后保留原体位 30 min[1，2]。

2.1.4 吞咽功能治疗仪康复护理 采用吞咽障碍治疗仪和康复护理技术配合对吞咽困难进行治疗，吞咽功能的恢复率明显提高。①使用治疗仪前的准备：在使用吞咽功能治疗仪治疗前，应检查患者是否保留吞咽反射，对唾液是否可以咽下，从而决定治疗时是否进水，如果患者吞咽延迟，吞咽始发困难，可以辅助刺激口轮匝肌和颊肌加强闭唇，或辅助下颌上抬，诱发吞咽始发；②使用吞咽功能治疗仪期间，应严密观察电极片粘贴处皮肤，观察患者的反应，防止皮肤灼伤[3]。经治疗，患者最后可以自行进食。

2.2 语言沟通障碍的护理 ①为患者提供安静的交流环境，与患者家属一起制订训练计划，每日定时与患者交谈，给患者足够的时间表达自己的需要；沟通时，以诚恳的态度对待患者，不说有损患者自尊的话；尽量提问一些简单的问题，可以让患者用“是”、“否”或者点头、摇头来回答，从简到繁注意患者的肢体语言所提供的信息；利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式；鼓励家属与患者多交流，以锻炼患者的语言表达能力；每日定时鼓励患者读报纸或书籍以提高患者表达能力；②每日进行语言障碍康复训练：下颌和喉部训练法：患者做微笑或皱眉，闭嘴、鼓腮，再轻轻吹气，如此反复进行，3次/d；发音训练法：患者张口发“啊”音、“依”音，然后再发“呜”音；也可让患者缩唇然后发“父”音，像吹蜡烛、吹哨动作；每次每音发3次，连续5～10次，至少3次/d，通过张闭口动作促进口唇肌肉运动，通过训练，患者可以简单表达自己所需。

2.3 营养失调的护理 患者吞咽功能障碍时，应鼓励患者食入能咽下的食物，少量多餐；选择质软，半流质糊状的黏稠食物。饮食应在固体、糊状物和液体之间进行调整。清水或固体块状物最易导致吞咽困难。所以，要将固体食物弄碎后再给患者饮用。清水也不能直接给患者喝，应加入无糖藕粉、杏仁霜等黏稠剂，让清水变得黏稠后才能让患者饮用。应和营养师一起商量根据患者热量需要供给高蛋白、高热量、高维生素饮食；必要时给予营养支持疗法，使患者营养失调得到改善。

2.4 尿潴留的护理 尿潴留与侧索硬化综合征致神经肌肉障碍有关。晚餐后限制入液量；指导患者养成定时排尿习惯；进行导尿查残余尿量，如果＞150 ml，留置导尿或间歇导尿；定期开放尿管。制定适当的膀胱训练计划，直到患者能自行排出尿液。

2.5 躯体移动障碍的护理 躯体移动障碍与侧索硬化综合征所致神经肌肉受损有关。双下肢活动障碍，是主要护理重点。

2.5.1 被动运动 宜在病情稳定后进行，方法是按关节活动进行屈曲被动运动，曲屈被动运动时幅度由小到大，由健侧到患侧，由大关节到小关节循序进行。既要注意各个方向活动度，又要注意动作强度，切忌粗暴，关节活动要特别注意，应按规定多做运动。

2.5.2 按摩 给患侧上下肢轻柔而有节律的按摩使其放松，以减轻其痉挛性收缩以免妨碍活动。

2.5.3 平衡功能的训练 患者由于平衡障碍，影响了许多日常功能活动的进行，因此平衡的康复训练对于有平衡障碍的患者显得尤为重要。通常把训练分为以下四步：①坐位平衡训练；②站立平衡练习；③坐位起立平衡；④步行平衡练习。一旦平衡保持后，下一步即进入步行训练，要向患者及家属讲明肢体运动的重要性，要持之以恒，并在护士或家人的协助下进行，达到患者能借助外力行走。

2.6 便秘的护理 便秘是侧索硬化综合征所致并发症之一。应增加患者食物中的纤维含量。每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。在患者病情允许的范围内适当增加活动量，每日定时做提肛训练，改善自行排便能力。

2.7 焦虑的护理 焦虑与病情较重及疗程长有关。该症发病急，病情进展快，恢复期较长，加之长期活动受限，患者易产生焦虑情绪，给康复带来不利。护士应及时了解患者的心理状况，积极主动的关心患者，认真倾听患者的诉说，了解其苦闷、烦恼与恐惧、失望等情绪并加以分析和解释，取得患者的信任，告诉患者经积极治疗和康复锻炼绝大多数可以康复，以增强患者与疾病作斗争的信心，使患者始终保持情绪稳定，积极配合治疗。

侧索硬化综合征为起病快，缓慢进展性运动神经元损伤为重的疾病，即使经治疗症状可改善，但神经系统病理改变依然不断进展。因此精心、细致的护理显得尤为重要，尤其对吞咽障碍所至呛咳、窒息的预防更是护理工作的重中之重。这就需要护士具备精湛的护理技术和良好的职业道德，一切从患者需要着想，做好吞咽障碍改善、语言沟通、躯体运动训练。应尽早开展系列的神经功能康复护理训练，针对患者及家属的不同想法进行宣教指导，强调早期康复护理训练干预、早期治疗的必要性，合理交代病情及预后，可以促使患者治疗疾病的信心，从而提高治疗的依从性。通过医护和患者及家属协作使疾病发展早日控制，并改善生活自理能力。

[1] 刘淑艳.脑卒中吞咽障碍的护理[J].天津护理，2011，25（4）：86.

[2]邝景云，彭伟英.摄食管理对脑卒中吞咽障碍患者发生吸入性肺炎的影响[J].现代医院，2011，11（6）：70－72.

[3]万晚珍.早期护理干预对脑卒中吞咽障碍患者的影响[J].中国当代医药，2012，19（29）：118－119.