创伤致多器官功能障碍综合征成功救治1例

房 毅，彭 玲

患者，男，28 岁。 司机，系车祸致伤。 于 2012－10－16－22：25（伤后3 h）送入笔者所在医院。入院时患者血压测不出，心率62次/min，自主呼吸30次/min，指脉氧饱和度90%。意识为浅昏迷状态，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双肺可闻及少量湿性啰音，心音低，律齐，四肢无水肿。头胸腹部CT示：①颅骨及颅内未见异常；②肝Ⅵ段低密度区，肝破裂？③腹腔积血；④右下肺渗出性病变。血红蛋白79 g/L，凝血四项未见特殊异常。入院后经绿色通道送手术室行急诊剖腹探查、肝破裂修补术。术中见腹腔内游离积血约2500 ml，肝脏广泛挫裂伤，其中左肝外叶可见约6 cm伤口，深达3 cm，右肝后叶脏面可见约8 cm伤口，深达5 cm，肝膈面可见多处创口，肝十二指肠韧带挫伤；胃十二指肠动脉断裂；胆总管、门静脉游离，连续性尚保持，肝动脉可触及搏动，予吸净腹腔内积血，结扎肝内断裂血管及胆管后逐一缝合肝脏伤口，彻底止血，冲洗腹腔；查无活动性出血，放置肝下、膈下腹腔引流管共2根。术中间断应用多巴胺维持血压在90/50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa） 以上， 输红细胞14 U， 新鲜冰冻血浆1000 ml。术后患者未清醒，转入ICU继续治疗，给予机械通气辅助呼吸、输血、补液、抑制胃酸等治疗。术后24 h患者生命体征维持在正常范围。诊断：车祸致严重多发伤，肝破裂，创伤性休克、创伤性湿肺。

术后24 h后患者病情急剧恶化。临床表现：①肝功能衰竭：患者肝酶及胆红素明显升高，AST 3746 U/L、ALT 2858 U/L、 LPS 930 U/L、 AMS 636 U/L、 ALB 32 g/L、 TB 118 μmol/L、DB 81 μmol/L、IB 36 μmol/L；②肾衰竭：24 h 尿量 80 ml，血清 K＋6.15 mmol/L、CR 224 μmol/L；③凝血功能障碍：血小板低至 18×109/L、PT 15 s、APTT 46 s、FIB 1.3 g/L：④消化道功能障碍：胃肠蠕动减弱，胃潴留，肠鸣音消失；⑤呼吸衰竭：创伤性湿肺仍需机械通气辅助呼吸；⑥中枢功能障碍：停用镇静、镇痛药物后呈诡妄状态，无意识躁动。此时诊断为 MODS（肝脏、肾脏、凝血、消化道、呼吸、中枢）。APECH－Ⅱ评分：45 分，病死风险 86.7%。

针对患者的主要问题给予多种器官功能支持治疗：①肝功能支持：行2次血浆置换治疗；②肾功能支持：行持续床边血液滤过肾替代治疗，共96 h；③改善凝血功能：补充冷沉淀、新鲜冰冻血浆、输注维生素K1、葡萄糖酸钙改善凝血；④消化功能支持：应用促胃肠动力药，抑制胃酸，预防应激性溃疡；⑤呼吸功能支持：继续呼吸机辅助通气，加大PEEP至15 mmHg，配合大剂量氨溴索祛痰；⑥中枢功能保护：继续镇静、镇痛，每日定时唤醒评估意识状态；⑦营养支持：给予肠外营养支持、补充能量25 Kcal/kg·d。以葡萄糖、中链脂肪乳为主要供能底物，补充脂溶性维生素、水溶性维生素，补充短链氨基酸，白蛋白，应用生长激素促进合成代谢。经上述多种器官功能支持治疗7 d，患者病情逐渐好转，意识清晰，生命体征稳定，血常规、凝血四项、肝功能、肾功能、血气分析及血清离子均恢复至正常范围，脱离呼吸机并拔除气管导管，尿量1500～2500 ml/24 h。胃肠蠕动恢复，开始行肠内营养支持，于入ICU后第11天转入普通病房继续治疗。

多器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是在严重创伤、烧伤、大手术、休克、感染等过程中，同时或相继出现2个以上器官损害以至衰竭的综合征，或出现与原发病无直接关系的序贯或同时发生的多器官功能障碍。其发病机制是全身炎症反应综合征，通过诱发机体释放促炎症介质，激发细胞的防御能力，抗感染和促进组织的修复，但过度释放会破坏促炎症介质与抗炎介质之间的平衡。当促炎症介质占优势时，将出现全身炎症反应综合征。另外，单核细胞除释放炎症介质外，同时还释放前列腺素，可明显抑制T淋巴细胞有丝分裂、转化生长因子Ⅱ－2生成和受体表达及B淋巴细胞合成抗体，从而降低机体免疫力，进而加重全身炎症反应综合征，最终导致多器官功能衰竭。本文患者是由于严重车祸、创伤性休克、创伤性湿肺导致全身炎症反应综合征，继而导致MODS。其肝、肾、呼吸、凝血功能障碍达到了衰竭程度，经强有力的多器官功能支持取得了令人满意的效果，诸多器官功能支持手段中最重要的治疗手段是血液滤过治疗，后者根据膜平衡原理，使血液中代谢产物通过半透膜弥散到置换液中，同时透析膜还能吸附部分炎症介质，而置换液中的物质（如碳酸氢盐和醋酸盐等）也可弥散到血液中，以清除体内有害物质及炎症介质，补充体内所需物质，调整水、电解质及酸碱平衡，保持内环境稳定，改善意识障碍、心功能不全及肝、肾功能。