载万古霉素磷酸钙治疗慢性跟骨骨髓炎疗效分析

陕西省宝鸡市中心医院骨二科（宝鸡721008） 赵春成 康彦忠 陈长春

跟骨骨髓炎是跟骨骨折及外伤后手术的严重并发症之一，其发生率近年来日益增加［1］。薄层软组织的覆盖，肌肉连接受限，血供不足，糖尿病，吸烟及外周血管病变均是其发生的诱因［2］。胫骨远端的直接钝挫伤或开放伤均可导致组织缺损及随后的细菌残留，抗生素应用不及时或耐药菌的产生菌可导致跟骨骨髓炎的发生，临床上治疗棘手［3］。近年来，我院采用载万古霉素磷酸钙治疗慢性跟骨骨髓炎效果满意，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组研究共39例，其中男27例，女12例，年龄18～72岁，平均35．2±13．7岁。左侧21例，右侧18例。所有患者均为外伤后感染或因跟腱断裂使用铆钉后形成跟骨骨髓炎。首次确诊到本次治疗病程4～26个月，平均15．6±4．9个月，所有患者病变处均肿胀疼痛，伴窦道者34例，局部皮肤缺损面积1．0cm×1．0cm～1．0cm×3．0cm，其中12例行组织瓣移植手术，包括外踝上皮瓣移植术4例，足内侧拇展肌肌瓣填塞术2例，小腿后外侧筋膜皮瓣移植术6例，本次治疗术前均经局部分泌物细菌培养，大肠埃希菌10例，金黄色葡萄球菌8例，链球菌5例，铜绿假单胞菌4例，变异型杆菌2例，粪肠球菌感染1例，阴沟肠杆菌1例，混合感染8例，所有菌均对万古霉素敏感。跟骨侧位X线片示骨缺损大小为1．0cm×1．0cm～1．5cm×2．5cm。

2 治疗方法

2．1 术前准备：术前均完善相关检查，包括血常规，血沉，C反应蛋白，局部细菌培养及药物敏感试验，跟骨侧位X线片或CT片，双氧水消毒换药，嘱患者加强营养。

2．2 手术方法：切除窦道口及及其周围1～2mm组织，全层切开暴露跟骨外膜，根据X线及CT提示范围行病灶清除，彻底清除坏死骨，硬化骨及异物，对于跟骨骨折后钢板固定患者，需拆除钢板，病灶深部取组织细菌培养，双氧水，碘伏液，敏感抗生素分别浸泡10min，选择磷酸钙人工骨与万古霉素粉末混合调匀，比例（5ml磷酸钙人工骨：1g万古霉素），选择专用模具制成颗粒状，根据病灶清除后余腔大小填入，病灶处放入引流管引流，引流液送入实验室应用高效液相色谱法测量万古霉素浓度，切口直接缝合或减张缝合，软组织缺损面积较小者可利用腓动脉穿支皮瓣，腓肠神经营养血管皮瓣或足底内侧岛状皮瓣，拇展肌肌皮瓣等，软组织缺损面积较大者应用游离股前外侧皮瓣覆盖。

2．3 术后处理：石膏固定，切口负压引流72h以上，引流液小于5ml时拔除，根据术中细菌培养结果选择敏感抗生素静脉滴注3周，根据局部情况，血常规检查结果及血沉，C反应蛋白结果决定时候停用抗生素，术后4周，8周，12周复查血沉，C反应蛋白及跟骨X线片或CT片。术后3周可患肢不负重行走，12周后可负重行走。

结 果

所有患者均随访12～24个月均无复发，本组39例皮瓣均存活，毛细血管反应阳性，其中腓动脉穿支皮瓣12例，腓肠神经营养血管皮瓣9例，足底内侧岛状皮瓣7例，拇展肌肌皮瓣3例，游离股前外侧皮瓣8例，所有创面均一期修复，肌力基本恢复正常，3例腓肠神经营养血管皮瓣术后偶有皮肤磨损。14例钢板固定患者中8例入院时已拆除钢板，6例术中拆除钢板，骨髓炎一期愈合，无骨不连。所有患者术后3d行引流液培养未发现细菌生长，拔管后培养亦未发现细菌生长，血常规、血沉，C反应蛋白正常。1例患者拔管后仍有淡黄色渗液，量不多，应用凡士林纱布条引流14d后伤口愈合。引流液中平均万古霉素浓度为108．73ng／ml。

讨 论

跟骨骨折是足部常见损伤，常发生于青壮年男性［4］。跟骨是人体负重的主要结构之一，为松质骨体，外侧皮质骨较薄，垂直暴力易发生骨折，骨折后外侧骨皮质往往不连续，感染细菌易进入髓腔，引起感染迁延不愈［5］。且跟骨缺乏丰富的脂肪及肌肉组织，皮肤血液供应不同，手术切口选择不佳易造成供血较差，引起切口愈合不良引起感染。一旦感染形成，常会伴有窦道，软组织及骨组织的缺损，保守治疗十分困难，有时需采用截肢来防止炎症扩散，对患者身心造成极大痛苦［6］。

骨髓炎多为耐药菌感染，可产生多糖蛋白复合物，形成生物膜保护膜内细菌［7］。要杀灭潜伏于生物膜细菌，一定要保证局部抗生素浓度需高于抑菌浓度数倍，并且维持一定时间才可以杀灭细菌。但骨髓炎病灶附近组织皮肤血供较差，全身应用抗生素达不到相应浓度。且骨髓炎需要长期使用抗生素4～6周，如使用万古霉素，对肝、肾损伤较大。因此采用载万古霉素磷酸钙局部增强万古霉素浓度可达到治疗水平，又可降低其全身血药浓度的升高，本研究对引流液应用高效液相色谱法测量浓度发现局部浓度可达108．73ng／ml，远远高于其治疗浓度15～20ng／ml，足以局部抑制细菌生长，且本研究术前术中均进行细菌培养及药敏试验，确保感染细菌均对万古霉素药物敏感，且复查肝肾功未发现明显异常，亦证明其安全性较高。本研究术后进行引流液培养未发现细菌亦证明万古霉素磷酸钙释放的高浓度万古霉素可有效抑制细菌生长。同时，本研究对患者进行血沉及C反应蛋白的测定发现，从全身角度证实万古霉素磷酸钙释放的高浓度万古霉素可有效抑制细菌生长。

沈立峰等［8］研究报道应用抗生素载人工骨结合皮瓣植入治疗创伤性骨髓炎，对于缺损小于4cm的髓腔效果满意，跟骨骨髓炎往往缺损较小，且其皮质骨包壳存在。因此，抗生素载人工骨尤其适合治疗跟骨骨髓炎。本研究显示：采用载万古霉素磷酸钙治疗慢性跟骨骨髓炎39例均一期愈合，随访24月无复发。Wiersema等［9］研究显示：应用载抗生素硫酸钙人工骨治疗跟骨骨折后并发骨髓炎14例均一期愈合，未发现复发。Malizos等［10］研究通过应用载抗生素磷酸钙治疗踝关节及足部骨髓炎发现Cierny分型Ⅰ型治疗效果良好，Ⅱ～Ⅲ型偶有复发。Panagakos等［11］研究发现应用载抗生素人工骨治疗反复发作的跟骨骨髓炎可出现反应性渗出，有时长达两月，效果不佳。本研究认为这是由于Panagakos等研究的跟骨骨缺损较大，填入人工骨较多所致，但具体渗出机制仍需进一步研究证明。

本研究X线片或CT片显示磷酸钙人工骨随着时间推移颗粒的密度逐渐降低，间隙逐渐模糊，髓腔也进一步被新生骨替代。国外研究显示［12］：人工骨的自然吸收速度与新骨生长速度基本一致，随着人工骨的吸收，新骨逐渐恢复其解剖性质及特点，可有一定程度的塑形效果，无需二次矫形。

［1］ Ng VY，Fisk EG，Scharschmidt TJ，et al．Radiologic case study．Diagnosis：calcaneal osteomyelitis［J］．Orthopedics，2013，36（4）：308－312．

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［4］ 梁 军．跟骨关节内骨折的治疗［J］．天津医药，2012，40（6）：638－640．

［5］ 余燕华，郭巧英，王 煜，等．腓动脉穿支（肌）皮瓣结合载抗生素人工骨植骨治疗创伤性跟骨骨髓炎的护理［J］．护士进修杂志，2011，26（15）：1389－1390．

［6］ Leigh W，Crawford H，Street M，et al．Pediatric calcaneal osteomyelitis［J］．J Pediatr Orthop，2010，30（8）：888－892．

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［8］ 沈立锋，张 春，郭峭峰，等．跟骨骨髓炎的特点与治疗［J］．中华显微外科杂志，2012，35（3）：254－256．

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［10］ Malizos KN，Gougoulias NE，Dailiana ZH，et al．Ankle and foot osteomyelitis：treatment protocol and clinical results［J］．Injury，2010 ，41（3）：285－293．

［11］ Panagakos P，McDonald P，Norem N，et al．De－epithelialized fasciocutaneous turnover flap for recurrent calcaneal wound with osteomyelitis［J］．J Foot Ankle Surg，2014，53（1）：83－87．

［12］ Papagelopoulos PJ，Mavrogenis AF，Tsiodras S，et al．Calcium sulphate delivery system with tobramycin for the treatment of chronic calcanealosteomyelitis［J］．J Int Med Res，2006，34（6）：704－712．