腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石51例体会

陕西省咸阳市第一人民医院肝胆外二科（咸阳712000） 郭春光 蒙锦莹 迟玉磊

我院于2010年9月至2013年9月对51例胆囊结石并胆总管结石的患者中48例成功实施了腹腔镜联合胆道镜下胆囊切除并胆总管切开取石术，取得满意效果，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组51例，其中男18例，女33例，年龄25～60岁，平均45．7岁。既往均无腹部手术史。病程3个月至4年，主要症状为腹部胀痛不适、黄疸、发热等，症状严重者积极保守治疗并症状得到缓解；术前行B超、CT、磁共振（MRCP）等检查，结果提示胆总管有不同程度扩张，胆管内经12～20mm，平均15．2mm。本组患者均诊断为胆囊结石合并胆总管结石，其中胆管结石大小范围约6～15mm。

2 手术方法 麻醉，体位及穿刺Troca位置均同LC术，但为四孔法。镜下先行解剖胆囊三角并切除胆囊，并将标本移至肝上间隙处。也可暂时不离断胆囊管作为牵引之用。于胆总管前外侧壁处切开浆膜层暴露胆总管前壁，电凝钩纵行切开胆总管前壁，长度10～20mm，点凝出血点，吸净切口处胆汁，使术野清晰可见。自胆总管远、近端分别向胆总管切口处用分离钳轻柔挤压，取出小块结石，如果结石较大则可取石钳伸入胆总管内取出；然后置入14～18号导尿管反复加压冲洗并吸出细小或泥沙样结石。最后将纤维胆道镜伸入胆总管内探查肝、胆总管及肝内胆管，如发现小结石可用取石篮取出；证实胆道内无结石残留及胆道下端通畅无狭窄后，将修剪好的“T”管从剑突下操作孔引入腹腔，置入胆总管内，间断缝合胆总管切口上下开口处，“T”管内注水检查缝合处有无渗漏为止。将结石及胆囊放入标本袋内一并取出，将“T”管经右锁骨中线肋缘Troca孔引出体外。反复冲洗干净手术野，包括肝下及膈下肝上间隙，检查无出血及渗漏胆汁后，肝下近网膜孔处放置腹腔引流管，经最右侧Troca孔引出体外，分别固定两引流管，排气后退出剑突下和脐窝处Troca，关闭切口。

结 果

本组51例手术，其中3例因局部粘连严重操作困难而中转开腹，占5．8%。其余48例顺利完成手术，手术时间80～180min，平均105min，均放置“T”引流管及腹腔引流管。于术后3～10d拔除腹腔引流管；术后住院5～14d，平均住院7d。其中3例术后出现胆瘘，约占6%，经过积极禁食，营养支持和保持通畅引流等治疗，10d后痊愈。5例发现胆总管残留结石，行二期胆道镜经“T”管窦道成功取石。其余43例患者术后8周左右行经“T”管胆道造影和B超检查确认无异常后拔除“T”型管。本组除3例中转开腹以外的48例成功完成LCBDE的患者术后随访7～24个月，未发现胆道狭窄、残留结石等术后并发症发生。

讨 论

腹腔镜胆总管探查（LCBDE）是较复杂的腹腔镜手术，因此开展施行时应严格控制适应证及注意术中的处理，必要时中转开腹，以避免或尽可能减小并发症的出现。我院就是在原有LC及ERCP临床经验的基础上，开展实施LCBDE，结果满意。

正如翟建国等报道适应证选择，此类患者要求术前经B超、CT、或MRCP检查确诊为胆囊结石合并肝内外胆管结石；LC术中经胆囊管胆总管造影发现胆总管结石等［1］；腹腔镜下胆总管切开取石术（LCBDE）操作技术要求高，手术时间较长，要严格掌握手术适应证，开展这一手术时，一定要选择一般全身情况好，没有合并症，简单的单发或少发的肝总管、胆总管结石，既往无腹部手术史，尤其是无上腹部手术史的患者。既往未发生急性化脓性梗阻性胆管炎病例。但随手术操作渐趋熟练，可适当扩大手术适应证范围。

适时中转开腹是术者明智的选择，任何不顾患者的局部情况，企图依靠腹腔镜完成手术都是危险的［2］。一旦发现肝十二指肠韧带及胆囊三角区域解剖层次不清，组织粘连致密，游离胆囊管及胆总管异常困难，胆囊明显萎缩或怀疑有恶变可能，或是出血无法很快控制时，即应果断中转开腹，尽量把手术意外及并发症出现的风险降到最低。本组患者中有3例就是由于局部粘连解剖困难而中转开腹，术后患者顺利恢复，未出现并发症。因此说果断中转开腹是腹腔镜外科医生明智之举。

关于术后是否应放置“T”型管，有报道腹腔镜胆总管探查、取石、胆管一期缝合术后胆道压力无显著升高，并能取得良好疗效［3］。但仍有出现术后并发症的风险，诸如胆总管狭窄和胆瘘的发生，有报道术后放置“T”管是必要的，可以降低胆管内压力和充分引流胆汁，并引流胆汁内泥沙和坏死组织，从而避免结石复发和感染的可能等原因［4］。我们同意后者观点，主张术后放置“T”管是有必要的，尤其是在开展LCBDE的初期阶段，手术操作不够熟练、精细，加之手术经验欠缺。手术探查胆道时尤其是探查胆总管下段时有可能刺激乳头，使其术后出现水肿造成胆汁排泄不畅致使胆管压力升高，而可能导致胆瘘感染等并发症的发生。同时也为术后结石残留患者预留一个取结石有效通路。

“T”管放置的时间上有别于传统开腹手术，要长于开腹后留管时间，大于6周以上。主要原因是腹腔镜手术对腹腔刺激轻，炎症反应轻，致使“T”管窦道形成时间要远远长于开腹手术者；腹腔镜下游离胆总管和打开胆总管都是在电钩烧灼下完成，这势必会造成胆总管壁一定程度的灼伤，并可能引起小的瘘胆，胆汁炎症加上灼伤后等等因素的刺激而后期形成疤痕，应有“T”管较长时间的支撑引流，有效预防疤痕收缩造成胆管狭窄情况的出现。一般是6周后先试行闭管1周，如无不适，开放“T”管1～2d后经造影显示正常后再引流1d造影剂方可拔管。

临床研究表明：随着腹腔镜手术及胆道镜操作经验的积累和技术不断完善，对于大部分胆囊结石合并胆管结石患者可以实施腹腔镜联合胆道镜下胆总管切开取石术，此手术治疗效果以其创伤小，恢复快，并达到治疗目的而优越于传统开腹手术的效果。所以越来越受到广大医生和患者的青睐。但在开展初期必须要严格把握好手术适应证，选择合适的病例，精心操作，适时果断中转开腹。随着技术和经验不断丰富，手术适应证的范围也逐渐扩大。

［1］ 翟建国，张 节，徐 青，等．腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查135例分析［J］．中国微创外科杂志，2008，8（10）：945－946．

［3］ 周全胜．腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的研究进展［J］．腹腔镜外科杂志，2001，6（1）：47－49．

［4］ 索运生，徐 琳，陈安平，等．腹腔镜胆总管探查一期缝合669例报告［J］．中国微创外科杂志，2008，8（10）：942－944．

［5］ 陈文新．腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术临床分析［J］．中南医学科学杂志，2011，39（6）：698－699．