消化系统原始神经外胚层瘤的临床病理特征分析

朱金莲 袁苏徐 王晓丽

原始神经外胚层瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)是1组少见的可能起源于中枢和交感神经系统外神经嵴的恶性肿瘤，恶性程度高，预后差。不仅发生在中枢神经系统，也可以发生在骨、软组织等周围组织器官，根据发生部位可分为外周性(pPNET)和中枢性(cPNET)。pPNET临床上少见，原发于消化系统者则更为罕见。因发病罕见,对其认识不足,易造成误诊或漏诊。本研究收集2005年至2012年苏州大学附属第一医院收治5例原发于消化系统的原始神经外胚层肿瘤，结合相关文献探讨其临床表现、病理学特点及治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2005年-2012年我院收治的5例原发于消化系统的原始神经外胚层肿瘤，占同期收治的46例原始神经外胚层瘤的10.9%，全部均经常规病理及免疫组化检查确诊。5例患者中3例男性，2例女性；年龄45～84岁，平均68.6岁；3例来源于肝脏，1例来源于胆囊，1例来源于食管。

1.2 临床表现

PNET临床表现无特异性，与其发生部位关系密切。5例患者中2例肝PNET患者以上腹部胀痛为主；1例肝PNET患者无特殊不适，因体检发现肝占位入院；1例原发于胆囊PNET患者进食油腻食物后出现上腹部胀痛；1例食管PNET患者因进食哽噎就诊。

2 结果

2.1 免疫组化结果

免疫组化结果：5例CD99均(+)，3例Ki-67(+)，1例NSE(+)，1例Ch-A(+)，1例S-100(+)，1例Vimentin(+)，1例CD56(+)，5例CK、LCA、SMA均(-)。

2.2 治疗及预后

本组5例患者中仅1例行手术+化疗综合治疗，化疗方案CAV(CTX+EPI+VCR)，2例行单纯手术治疗，1例行单纯化疗，方案为VP-16+DDP，1例DSA下行肝动脉栓塞术。电话随访至2013年5月，5例患者中4例死亡，仅1例行综合治疗的患者随访14个月至今存活，全组生存期为24天～14个月，平均生存时间为7.36个月。

3 讨论

PNET是1种起源于原始神经管胚基细胞的未分化的高度恶性的小圆细胞性肿瘤,具有多向分化能力。PNET根据发生部位可分为cPNET和pPNET，其中pPNET的发生部位分布广泛，以骨和软组织多见，主要发生于四肢躯干和脊柱旁[1]。原发于消化系统PNET较少见，检索国内外文献仅见原发于食管[2]、胃[3]、肝[4]、胆囊[5]、胰腺[6]、结肠[7]、小肠[8]、肠系膜[9]的个案报道。本研究收集5例原发于消化系统的PNET，占同期收治46例PNET的10.9%，其中3例来源于肝脏的原始神经外胚层瘤，1例来源于胆囊，1例来源于食管。根据肿瘤的发生部位进一步划分，消化系统pPNET属于躯干组，较原发于四肢及头皮等非躯干组的病灶发现晚，手术不容易完整切除，预后较差。本组研究中，5例患者生存期为24天～14个月，平均生存时间为7.36个月，与李瑞健等[10]报道相符。PNET可发生在各个年龄阶段，75%发生在35岁以下[11]，多见于10～15岁的儿童，平均20岁左右。总结各家报道，胰腺PNET的发生年龄较小，平均为27.2岁；原发于食管、胃、胆囊、结肠等部位的PNET发生年龄较大，平均为55.5岁。本研究中，5例患者45～84岁，平均年龄68.6岁，可能与病例数量较少及发生部位有关。

pPNET无特异性的临床症状，主要与肿瘤生长部位相关，发生于四肢的常因肿块、疼痛等就诊，腹部PNET的临床症状表现更多样，更容易误诊[12]。复习相关文献发现，原发于食管的PNET以进食哽噎为首发症状，胃PNET患者以黑便为特点，PNET发生在肝、胆囊、胰腺等部位常出现上腹部疼痛，伴或不伴黄疸，症状与肿瘤部位发生密切相关，但无特异性。本组患者出现腹痛、腹胀、进食哽噎等症状，均无特异性，临床上应该特别注意，避免误诊。

PNET的诊断主要通过普通光镜结合免疫组化染色与其他小圆细胞肿瘤进行鉴别而获得。目前，临床上诊断PNET最常用的标准为：CD99表达阳性，并有2种以上不同神经标记(如NSE、Syn、S-100、V im、NF)的表达。CD99系MIC2基因产物，是诊断PNET相对特异的抗体。但CD99的表达并不专属于PNET，有些肉瘤如分化较差的滑膜肉瘤、间叶性软骨肉瘤CD99也可阳性表达,且PNET也可呈CD99染色阴性。国外文献报道特异性EWS-FLI1融合基因在PNET表达大约在70%～80%[13]。陈利娟等对35例PNET患者研究显示，联合应用CD99和FLI-1可使敏感性提高至100%[14]。因此，有条件的患者可以联合检测FLI-1和CD99以提高诊断PNET的敏感性。

原发于消化系统PNET的治疗经验主要来自于其他部位的PNET，主要治疗方式为手术联合放疗与化疗的综合治疗[15]，肝脏PNET还可在DSA下行肝动脉栓塞术。陈煜等通过对27例PNET患者研究发现19例综合治疗中位生存期明显比8例非综合治疗中位生存期长[16]。但消化系统PNET治疗效果并不理想，主要原因是肿瘤发现时瘤负荷已过大并多有转移，已经丧失手术机会。本组5例患者中仅1例行手术+化疗，2例行单纯手术治疗，1例DSA下行肝动脉栓塞术，电话随访5例患者4例已死亡，仅1例综合治疗的患者随访14个月至今存活，全组生存期为24天～14个月，平均生存时间为7.36个月，预后极差。

总之，PNET发生在消化系统少见，恶性程度高，确诊须依赖病理及免疫组化结果，临床治疗以手术联合放疗与化疗的综合治疗为主，预后极差。

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