MSCT对成人纵隔淋巴结结核与纵隔淋巴瘤的鉴别诊断价值

任会丽 方伟军 刘 文 李蔚宇

目前，随着环境大气的污染和改变，人们的患病率和发病率逐年提高和增长，临床工作中遇到的疾病越来越不典型。我们遇到的单纯纵隔淋巴结肿大的病例越来越多，我们知道纵隔淋巴结肿大的原因可分为感染性病变、肿瘤性病变、免疫性疾病等[1-2]。其中最常见的感染性病变为纵隔淋巴结结核；而最常见的肿瘤性病变为纵隔淋巴瘤。怎样鉴别上述两种常见多发病为临床提供更好的诊疗服务显得尤为重要。我们认为胸部MSCT扫描有较高的密度分辨率和空间分辨率，可准确分析纵隔肿块的解剖位置及内部病变特征，对纵隔肿块性病变进行准确的诊断和鉴别诊断，具有重要的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年6月至2013年6月我院收治并确诊为成人纵隔淋巴结结核病患者30例和纵隔淋巴瘤26例，其中成人纵隔淋巴结结核中女性13例，男性17例；纵隔淋巴瘤男性18例(69%)，女性8例；成人纵隔淋巴结结核患者年龄16～66岁，16～36岁21例(70%)，中位年龄29岁。纵隔淋巴瘤患者年龄19～80岁，30～59岁15例(57%)，中位年龄47岁。纵隔淋巴结结核病患者多因咳嗽、咳痰、气促、咯血或血痰，伴全身症状而就诊，痰涂片、痰培养或支气管灌洗液分枝杆菌为阳性。纵隔淋巴瘤患者多因不规则发热，浅表淋巴结呈无痛性进行性肿大就诊，经淋巴结穿刺活检确诊。

1.2 检查方法

采用日本东芝Asteion16排螺旋CT，采集层厚为1 mm、螺距为15，重建间隔为5 mm，重建层厚为5 mm，增强扫描采用对比剂为非离子碘对比剂，碘海醇300 mg I/ml，经肘静脉快速高压团注80～120 ml，1.5 ml/kg，流率3 ml/s，自动触发阈值为降主动脉密度120 HU，第2期扫描时间为触发后45～50 s。

2 结果

2.1 部位

采用美国胸科协会提出的淋巴结分区法[3]，其中成人纵隔淋巴结结核的分布为：25例患者肿大淋巴结位于2R区(83%)，24例位于4R区(80%)，20例同时累及2R、4R区(67%)，11例累及10R区或10L区(37%)，19例累及3个及以上区(63%)，累及5个区(不含)以上者仅4例(13%)。纵隔淋巴瘤淋巴结分布为：23例累及5个及以上区域(88%)，24例累及2R、4R区(92%)，8例累及10R或10L区(31%)。两组病例累及的部位不具鉴别意义，但累及的部位数区别较大，纵隔淋巴瘤累及的部位更为广泛。

2.2 大小、形态、边缘

成人纵隔淋巴结结核病例组中肿大淋巴结直径≤3 cm 24例(80%)，>3 cm 6例(20%)；圆形或类圆形25例(83%)，部分或全部呈不规则形6例(20%)；边缘光滑、清楚者27例(90%)，肿大淋巴结融合者2例(6%)，部分融合6例(20%)；纵隔淋巴瘤病例组除7例出现全部融合外(27%)，其余19例肿大淋巴结均<3.5 cm，边缘均呈圆形、类圆形、椭圆形(73%)；20例患者出现融合或部分融合(77%)。淋巴结大小、形态对两组病变无鉴别意义，而纵隔淋巴瘤病例组中大多数病例(77%)出现融合，具有一定的特征性。

2.3 密度

成人纵隔淋巴结结核平扫密度均匀者20例(67%)，出现坏死者3例(10%)；肿大淋巴结内或周边有斑点状结节状钙化者6例(20%)；成人纵隔淋巴结结核淋巴结表现为4种强化形式：均匀强化者8例(27%)；不均匀强化者9例(30%)；周围呈薄厚环规则或不规则形强化、中心无强化者11例(37%)；无明显强化者2例。纵隔淋巴瘤病例组全数病例平扫密度均匀；增强后均匀强化者23例(88%)，2例中心见坏死区(8%)，1例见环形强化(4%)。两组病例在密度上区别较大，成人纵隔淋巴结结核平扫时易出现钙化、坏死，增强后以环形强化多见(37%)；而淋巴瘤平扫密度均匀，增强后以均匀强化(88%)多见，此特征具有鉴别意义。

伴有颈部淋巴结肿大：成人纵隔淋巴结结核16例(53%)；纵隔淋巴瘤病例组14例(54%)。

3 讨论

3.1 成人纵隔淋巴结结核和纵隔淋巴瘤的在纵隔淋巴结中的分布

我们发现成人纵隔淋巴结结核和纵隔淋巴瘤均容易累及发生的部位为2R区、4R区、5区、7区等，这与罗明月等报道的主要位于4R区、2R区、7区和10R区近似[4]；而纵隔淋巴结结核可累及10R或10L区者36.7%，淋巴瘤可累及10R或10L区者30.7%，两者均可累及肺门，这与文献[5-6]报道的稍有不同。文献报道[7]也报道单侧多于双侧，右侧多于左侧，且以2R区，4R区和10R区最多见，这可能与肺的淋巴引流及右侧纵隔组织松软等有关。我们发现两组病例累及的范围不一致，成人纵隔淋巴结结核累及3个及以上区者占63%，而累及5个区(不含)以上者仅13%，而纵隔淋巴瘤累及5个及以上区域88%，由此可见，我们认为纵隔淋巴瘤累及的范围更为广泛。纵隔淋巴瘤病例组中77%出现融合或部分融合，纵隔淋巴结结核出现融合或部分融合者20%，因此，我们认为纵隔淋巴瘤侵及的淋巴结更容易出现融合。

3.2 成人纵隔淋巴结结核与纵隔淋巴瘤的病理基础与MSCT的强化特征

淋巴结结核的病理分期可分为4期[8-9]：第1期为淋巴样增生，以结核结节和肉芽肿形成为主要改变；第2期为肉芽肿内部出现干酪坏死，并可进而发生液化坏死；第3期淋巴结包膜破坏，易致相邻淋巴结融合或淋巴结与周围组织粘连；第4期为干酪样坏死物质破裂形成空洞，但这种改变较少发生于纵隔。淋巴结结核有无强化及强化的程度和形式取决于淋巴结的组织成分，结核结节和肉芽肿(第1期)含丰富毛细血管，淋巴细胞浸润明显，干酪坏死区较少且范围小，CT增强时可呈均匀强化，一般见于直径<2.0 cm的淋巴结(本组有8个)，此时与纵隔淋巴瘤不易鉴别；当病灶以大量淋巴细胞浸润为主，伴有多少不等的上皮细胞和毛细血管结构以及散在干酪样坏死灶时，相应的CT表现为不均匀强化(本组有9个)；当病灶以凝固性坏死为主，无明显血管结构时，CT增强时则无明显强化(本组仅2个)。淋巴结结核易发生干酪样坏死，坏死区边缘由含丰富毛细血管的肉芽组织组成，CT上表现为环形或不规则环形强化，此种类型淋巴结强化方式最多见(本组11例)；淋巴结坏死区内可有分隔或小结节状肉芽组织，CT也表现为分隔样或小结节样强化(本组2例)。因此我们认为环形强化是纵隔淋巴结结核的CT强化特征，是其最常见的强化方式。

淋巴瘤典型病理为淋巴结正常滤泡性结构为大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏，被膜及其周围组织同样被侵及，其大体切面呈鱼肉状，其发生坏死的概率较小，显微镜下的小灶状坏死在CT扫描不易显示[8]，故CT平扫时大多数病例密度均匀，增强扫描呈均匀强化，本组占88%，因此均匀强化是纵隔淋巴瘤的主要强化方式；当淋巴结较大而出现灶状坏死时，相应的CT表现也可为环形强化，本组仅1例，此时与纵隔淋巴结结核不易鉴别。但两者鉴别困难时须借助于结核菌素试验、穿刺活检或纵隔镜检查鉴别诊断。

3.3 MSCT在成人纵隔淋巴结结核与纵隔淋巴瘤鉴别诊断的价值

纵隔淋巴结结核常伴有结核中毒症状，而部分纵隔淋巴瘤患者也常伴不规则发热，浅表淋巴结呈无痛性进行性肿大就诊，单从临床症状上两者很难鉴别；在实验室检查方面，部分纵隔淋巴结结核患者出现无痰或痰涂片出现阴性；颈部淋巴结肿大穿刺检查简单易行，但部分患者不伴浅表淋巴结肿大，给诊断加大了难度；普通平片检查难以显示纵隔内部结构；MRI虽然能较好的显示纵隔结构，但成本昂贵。胸部MSCT扫描有较高的密度分辨率和空间分辨率，能够较好的显示纵隔结构，增强CT对肿大淋巴结的分布、形态、大小、边缘、密度显示清晰，成为鉴别纵隔淋巴结结核与纵隔淋巴瘤的首选。根据资料和本组病例，就MSCT表现，我们总结了以下鉴别要点：①淋巴结结核平扫时密度可有钙化；淋巴瘤一般密度均匀，无钙化。②淋巴结结核常表现为环形强化，偶尔伴分隔样、结节样强化，环形壁及分隔边缘常较清楚；淋巴瘤增强主要表现为均匀强化，合并坏死时，也可为环形强化，但坏死区边缘不规则。③纵隔淋巴结结核在同一解剖分区内可见多个肿大淋巴结，即使相邻淋巴结有粘连，仍可分辨单个淋巴结边缘，呈类圆形和椭圆形；而淋巴瘤的同一解剖分区内或相邻解剖分区内淋巴结常融合成较大肿块，边缘常呈分叶状。④纵隔淋巴结结核肿大淋巴结对邻近血管可造成轻度压迫，但无包埋现象，而淋巴瘤常使纵隔结构受侵犯、包埋，周围脂肪间隙消失，血管管腔狭窄。⑤我们认为淋巴瘤在纵隔中的分区更为广泛。⑥肺内改变和胸部以外改变有助于两者的鉴别。总之，MSCT对纵隔淋巴结结核与纵隔淋巴瘤的诊断及鉴别诊断提供了重要的价值和意义。

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