1例肝肾联合移植合并低蛋白血症患者的护理

2014-04-04徐建华李青文

沈阳医学院学报 2014年3期

徐建华，李青文

(1.宁波市医疗中心李惠利医院重症监护室，浙江宁波 315040;2.沈阳医学院护理学院)

肝肾联合移植术用于治疗终末期肝病合并肾功能衰竭已在全世界范围内取得良好的移植物生存及受者预后效果［1］。终末期肝肾疾病患者常因低蛋白血症而出现大量胸、腹水，导致患者机体抵抗力下降、疲乏无力及消瘦，临床上改善这类患者的营养状况和提高其血浆白蛋白浓度一直是困扰医护人员的难题［2］。同时，肝肾联合移植手术创伤及其引发的机体应激反应、术后的排斥反应等，给术后的护理工作带来极大的挑战。2012年11 月本院收治1例肝肾联合移植术合并低蛋白血症患者，经对症护理后转危为安，康复出院，现将护理报告如下。

1 病例资料

患者女性，44 岁，个体户，乙肝肝硬化8年，局灶增生性IgA 肾病4年，肝癌根治术后4年，复发1年，期间间断行介入治疗2 次，患者于2012年11 月3 日再次入院，11 月5 日在全麻下行同种异体肝肾联合移植术，历时12 h 39 min，手术过程顺利，于19:00 时送至重症监护病房。患者术前血清白蛋白32.0 g/L，术后第2 天只有25.1 g/L，经过严密监测生命体征，抗炎、改善微循环、护肝、抗排异、输注人血白蛋白，和高蛋白饮食等综合治疗，11 月17 日的血清白蛋白44.5 g/L，术后25 d 康复出院，共住院27 d。出院后每月随访1 次，检查患者的血常规、血脂、血糖、肝肾功能，以及FK506 的血药浓度。目前，患者健康状况良好，移植肝和移植肾功能正常。

2 护理

2.1 预防感染患者经历了12 h 39 min 的肝肾联合移植手术，术中共出血2 000 ml，白蛋白最低至25.1 g/L，加上免疫抑制剂的使用，患者免疫力低下，极易发生感染［3］。患者手术后送入单间层流病房，之前采用2 g/m3过氧乙酸自然熏蒸法消毒病室空气［4］。在患者入室后，采用紫外线循环风消毒空气，3 次/日，每次30 min。每班用500 mg/L 的含氯消毒液擦拭操作台、床档、墙面、地面、门把手等，每日更换患者的被服、毛巾、餐具等，并打包高压灭菌。医护人员进入病室前需做好手卫生，更换无菌隔离衣，换上病室专用拖鞋，佩戴帽子和口罩之后才能进入。患者用3%NaHCO3漱口，3 次/日，使口腔处于碱性环境，抑制白色念珠菌的生长和繁殖，以降低口腔异味、牙龈出血、口腔溃疡的发生率［5］，每日送检咽拭子培养，结果均为阴性。

2.2 输注人血白蛋白的护理该患者患乙肝肝硬化8年，术前血清白蛋白32.0 g/L，术后最低至25.1 g/L，我院采取静脉输注人血白蛋白和食用高蛋白食物联合补充蛋白质的方法，达到改善患者低蛋白血症的目的。在输注人血白蛋白前先静脉补充营养剂及用葡萄糖作为溶剂的保肝药，不仅能明显改善患者的血浆白蛋白水平，对改善肝硬化患者总的营养状况亦有显著的临床意义［6］。输注白蛋白时，开始缓慢滴注，15 min 之后，根据患者的反应情况，加快白蛋白的输液速度，最快速度不能超过2 ml/min。据报道［7－8］每给予10 g白蛋白，1 h 后约有174 ml 液体或2～5 h 后约有300～500 ml 的液体进入血液循环内，极易产生左心衰。输注白蛋白时，密切观察患者的生命体征变化，记录患者的尿量。在术后第2 天及第4 天，在输注白蛋白后均给予20 mg 速尿做利尿处理。

2.3 饮食护理患者在术后第3 天开始给予小剂量的5%葡萄糖氯化钠20 ml/h 缓慢滴注，患者没有发生腹泻等不适，第4 天改为经口进食，给予我院自制的高热高蛋白混合奶，鼓励少量多餐，保证每日蛋白质摄入量在100 g 以上，达到机体营养需要量，有利于提高血浆白蛋白和总蛋白浓度［9］。之后逐步过度到正常饮食，以低糖、低脂肪、高维生素和适量的优质蛋白(动物蛋白)为原则。少食多餐，以细软易消化、少纤维、少刺激的软食或半流质饮食为主，比如大米粥、韭菜猪肝汤等。

2.4 皮肤护理该患者由于长期受疾病折磨，白蛋白偏低，并且经历了长达12 h 肝肾联合移植手术，全身皮肤暗淡无光，干燥明显。在手术时予以弹力绷带捆绑双下肢，增加回心血量，预防下肢静脉血栓，同时在骶尾部、双足跟及双肘部使用泡沫贴以保护皮肤。回病房后注意做好患者的保暖工作，协助患者穿着宽松柔软的棉质服，每日早晚两次用温开水擦身，之后用大宝SOD 蜜涂抹四肢，保持皮肤湿润。对皮肤压红处用塞夫润轻轻涂抹，禁止用力按摩，若皮肤轻度发红，这提示皮下组织已经存在循环障碍，用力摩擦将会导致进一步恶化［10］。患者在住院期间，减少有创操作，尽量从动脉置管中抽取化验标本。避免长时间使用便盆，及时清理更换床单及病号服，保持肛周皮肤清洁干燥，预防失禁性皮炎和压疮的发生。

2.5 心理护理该患者原本定于11 月4 日手术，由于供体原因，不得不暂停手术，给患者造成了给予希望之后又失望的悲伤心理。手术于11 月5日顺利进行，11 月6 日为术后第1 天，由于身体虚弱及伤口疼痛，患者的情绪比较低落，根据患者的情况，护理人员给予针对性的心理安慰，使患者明白心理因素对疾病康复的促进作用，同时鼓励患者早期床上活动，提高康复的自信心。另外，通过智能手机与家属视频聊天，通过家属的安慰和鼓励增强患者战胜疾病的信心和决心。另外，鼓励患者听音乐、观看电视剧等，缓解了患者住院期间的孤单与寂寞。

3 出院指导

3.1 药物和饮食指导按时按量服用抗排异药，无擅自停药和更改剂量。服药期间，定期监测血压变化。要复查当天先抽取血药浓度标本之后，才可以服药。鼓励患者少量多餐，以高维生素、低糖、低脂肪和适量的优质蛋白为主，忌用提高免疫功能食物，如:白木耳、黑木耳、人参等;避免食用熏、腌、酱制品;多吃鱼、奶制品、骨头汤和新鲜的蔬菜、水果。

3.2 定期门诊随诊出院后每月复查一次，检查患者的血常规、血脂、血糖、肝肾功能，以及FK506 的血药浓度等。

3.3 运动指导出院后可在家人陪同下进行适量运动，如散步、打太极拳等有氧运动;活动量以轻微出汗，不感觉劳累为宜;活动时间开始以20～30 min 为宜，之后可以慢慢增加到45～60 min，尽量不要去人多的公共场所。