全盆腔脏器切除术在腹部肿瘤外科中的临床应用

刘东举

(沈阳医学院附属第二医院肿瘤外科，辽宁 沈阳 110002)

全盆腔脏器切除术 (total pelvic exenteration，TPE)是指整块切除肿瘤及远侧的乙状结肠、直肠、膀胱、远侧输尿管，男性前列腺及精囊腺，女性包括子宫、阴道、转移淋巴结、盆底腹膜、肛提肌及会阴组织等。此手术适用于盆腔内浸润广泛的直肠癌、宫颈癌、膀胱癌、盆腔巨大恶性软组织肿瘤等，尤其是盆腔内复发的恶性肿瘤。TPE 可整块切除肿瘤与受侵犯的相邻盆内脏器，达到对广泛侵犯的直肠癌、宫颈癌、膀胱癌及盆腔巨大恶性软组织肿瘤等恶性肿瘤的根治效果。

1 TPE

1.1 TPE 的历史 1948年，Brunschwig［1］首先报道应用TPE 治疗盆腔内中央型复发或者残留的恶性肿瘤，主要是复发性宫颈癌。当时5年生存率在20%以下，手术死亡率高达20%。20 世纪80年代以后，随着医疗条件、手术技术不断改善，术后感染并发症基本可以控制，TPE 的5年生存率达到50%左右［2－3］，而手术死亡率降至2%～5%［4－5］。此后Brunschwig等认为该手术的目的是治愈而不是姑息。1950年，Appleby［6］应用该技术治疗局部进展期直肠癌。1980年前，世界上仅有80例TPE 的报道，此后逐年增多。TPE 是一种技术难度高、风险大的手术，其手术范围大，手术时间长(3.5～8.5 h，平均6 h)，局部粘连重，盆部血运丰富，失血量600～7 600 ml，平均2 600 ml。

国内统计最多为北京大学第一医院万远廉等［7］1985年至2009年对98例局部进展期直肠癌进行了TPE。

1.2 手术方法 TPE 经典术式:从腹主动脉分叉处开始，靠近髂动脉向下分离，髂内动脉要分离至臀上动脉分叉以下行髂内动脉结扎，必要时髂内静脉结扎，骶正中动脉结扎。从膀胱间隙向后扩展，与直肠旁间隙汇合，向下清除;同时将输精管及跨经此间隙的血管分离、切断。重建泌尿道包括输尿管直接造口、回肠代膀胱术。切断阴道及直肠，视情况闭锁残端或重建消化道。泌尿系重建非常重要，回肠代膀胱术或回肠代膀胱回肠造口皮瓣成形术首选，输尿管直接造口术相对简单安全，但易感染。具体方法根据患者身体状况而定，状况好行回肠代膀胱术或回肠代膀胱回肠造口皮瓣成形术。

1.3 手术适应证 盆腔内侵犯广泛的直肠癌、卵巢癌、宫颈癌、膀胱癌、盆腔巨大恶性软组织肿瘤等恶性肿瘤，尤其是盆腔内复发的恶性肿瘤。具体包括:(1)男性直肠癌侵及膀胱、前列腺、尿道。(2)男性直肠癌切除术后吻合口复发侵及膀胱、前列腺、尿道。(3)男性直肠癌术后会阴部复发。(4)膀胱癌、前列腺癌侵及直肠。(5)宫颈癌侵及直肠及膀胱。(6)盆腔巨大恶性软组织肿瘤，患者一般情况好，无明显心肺功能障碍，无明显营养不良，无明显远处转移。

1.4 手术禁忌证 (1)卵巢癌外腹膜转移及播散者已有远处转移者。(2)腰肌转移、骨盆承重部分破坏、坐骨神经分布区域疼痛者。(3)下肢进行性水肿，盆壁大血管侵犯者。(4)全身状况差，或重要脏器功能障碍而不能耐受手术者。(5)肿瘤经彻底根治性切除而于短期内复发，生物学特性较差者［8］。

1.5 手术的意义 文献报道［9－11］，50%～60%的晚期及复发直肠癌病例无淋巴结转移，发生转移也限于局部盆腔淋巴结，较少发生肝、肺等远处转移，有的病例仅在盆腔内浸润性生长。因此，TPE 根治这种晚期和复发直肠癌的可能性很大，对于提高患者生活质量及延长患者生存期，具有重要意义，国内外部分学者对此种手术重要意义进行了探索［12］。

2 TPE 的应用发展

2.1 术前评估 由于该手术创伤较大，是否进行TPE，需要在术前进行充分的评估，分析患者对手术的耐受程度及手术对改善患者生存的价值，特别是肿瘤的生物学特性，而恶性度高、进展迅速者禁忌手术。

TPE 手术在我国发展慢，但逐年增长。5%～10%原发直肠癌患者可能由于肿瘤浸润固定放弃手术。7.6%～27.5%的直肠癌Dixon 手术和12%～27.4%的Miles 术后患者发生局部复发。有些外科医生由于对直肠癌盆腔浸润生物学和解剖学特征缺乏足够认识，往往放弃手术或仅行姑息的不完全切除。期望术后采用放化疗弥补手术切除的不足，但此肿瘤对化疗和放疗往往不敏感，从而丧失了根治机会。

2.2 TPE 术式分类 造口式TPE:切除后行消化道及泌尿道造口，尤其是泌尿道造口分输尿管直接造口、回肠代膀胱术、回肠代膀胱回肠造口皮瓣成形术。

无造口TPE:如果尿生殖膈和肛管括约肌得以保留，则可行消化道和泌尿道的同时原位重建;但必须保证肿瘤切除的彻底性。

2.3 TPE 手术盆底处理方法 主要有带蒂大网膜包裹、残端腹膜充分游离闭合、臀大肌瓣填塞、腹直肌皮瓣填塞盆腔，消除残腔，减少感染。人工可吸收材料修补、补片修补盆底或单纯开放法等，盆底修复对患者远期生存非常重要，是长期存活的关键。

除卵巢癌外首选分离大网膜加补片修复。大网膜抗压力小，保护腹腔脏器掉入盆底性能相对有限。防粘连布片不能完全抗粘连，二者结合好些。肌瓣充填对于无盆腔大出血，无填充纱布较适用。对于有填充盆腔纱布者，肌瓣可能受压，血运障碍坏死。肌瓣充填中腹直肌瓣较为方便，必要时可取两侧一起填充。

2.4 TPE 技术难点 最危险的是出血处理，结扎髂内动脉，有时需结扎单侧及双侧髂内动静脉。但对于放疗后的盆腔，分离髂内动静脉有时极为困难，有时分离过程中静脉破裂出血和骶前静脉丛出血，止血极为困难。侧盆壁切除时注意保护髂外动静脉，特别是髂外静脉，防止损伤。如损伤进行修补或人工血管移植，如果髂外静脉修补失败，可行髂外静脉结扎。如肿瘤巨大切除术中虽然结扎髂内动静脉，但血流依然，最有效的方法填塞纱布，任何彻底止血方法有时徒劳，这种患者盆腔动静脉网吻合丰富，可能因止血，而反复出血，最后大出血死在台上。肿瘤巨大切除时，特别是盆部巨大肿瘤，先处理腹部，包括输尿管回肠吻合、结肠造瘘等，然后切取肿瘤。巨大肿瘤切取时可能出血2 000 ml，并且有时需锐性盲切，任何仔细分离止血措施有时是错误的，多切一分钟就可能出几百毫升血。需最快准确切除肿瘤，移出肿瘤，纱布填塞快速止血［13］。

2.5 TPE 手术功能重建的重要性 全盆腔脏器切除后重建修复是该手术成功与否的关键，包括消化道的重建、泌尿道的重建、阴道重建、盆腔及会阴部巨大缺损的修复。脏器重建是提高患者生活质量的关键，提高生存率的保证。

消化道的重建:包括低位结肠肛管吻合和结肠造口。前者需在肿瘤未侵犯肛门括约肌，TPE 术后仍可保留括约肌的情况下。如TPE 术后无法保留肛门，则需要行结肠造口。

泌尿系重建:包括回肠代膀胱造口、输尿管结肠吻合共造口、原位膀胱再造等。

盆腔及会阴缺损修复:包括大网膜填塞、人工合成材料修补、腹直肌皮瓣转移或股薄肌皮瓣转移修补等。在盆腔及会阴修复过程中，采用腹部或大腿皮肤进行阴道重建可取得较好疗效。重建可增加手术机会，根据我们多年从事TPE 及重建方面的经验，认为采用腹直肌皮瓣转移进行盆腔及会阴缺损修补、阴道重建，可以使很多盆腔巨大直肠癌，尤其是那些经过放疗后又复发的直肠癌、子宫颈癌等得以再切除，并顺利愈合。移植皮瓣应确保血供TPE 拟行带蒂腹直肌皮瓣转移者，术前要评估腹直肌体积大小，一般选择无造口侧腹直肌作为转移对象。术前宜行双侧腹壁下动脉彩色多普勒超声检查，明确腹壁下动脉通畅程度，以及分支走行路径。缝合转移皮瓣与会阴部皮肤时，要尽可能用可吸收缝线。盆腔内一定要引流通畅。术后注意观察转移的肌皮瓣颜色、温度等，确保转移组织瓣顺利康复。盆底重建非常重要，对于大的缺损除卵巢癌外首选分离大网膜加补片修复。大网膜抗压力小，保护腹腔脏器掉入盆底性能相对有限。

2.6 TPE 特殊并发症 最主要的是会阴部巨大死腔的感染，有时会很严重，会很长时间，需较长时间引流。炎症长时间不愈，可造成癌肿复发。其它还有尿路狭窄、尿路感染、尿瘘、大出血、肠梗阻、肠瘘等，采用对症方法处理。并发症处理的效果影响患者的生存和生活质量。

3 TPE 在腹部肿瘤各科中的应用

3.1 TPE 在妇科肿瘤中应用 宫颈癌居妇科恶性肿瘤之首，由于子宫颈的解剖学位置和癌组织的生物学行为特点，以及放疗与手术的局限性等因素，治疗后的患者仍有60%在2年内复发，其中70%发生在盆腔局部，43%患者再就诊时已有膀胱直肠受侵。对这类患者的手术治疗，Brunschwig(1948)首创了盆腔脏器切除术，主要用于盆腔内中央型复发或残留的宫颈癌，80年代后随着医疗条件和手术操作技术的改进，国内也相继开展了以前盆或后盆为主的盆腔脏器切除术。TPE 的根治率为80%，术后生存率为20%～50%，TPE 是治疗局部进展期盆腔妇科恶性肿瘤最有效的方法。Elisabeth等［14］的研究表明TPE 是一种根治性手术，包括整块切除盆腔脏器，子宫、卵巢、膀胱、直肠乙状结肠，在妇科肿瘤中是治疗进展期原发复发肿瘤最有效的方法。与患者交流施行这种手术的方法，并发症及效果是很有必要的。施行TPE 手术50%有并发症，需仔细评估施行这种手术益处和风险。国内外学者经过多年探索，已证明TPE 是局部进展期盆腔妇科恶性肿瘤治疗最有效的治疗方法［15－20］。

3.2 TPE 在消化道肿瘤中的应用 主要是指结直肠癌的治疗。北京大学第一医院万远廉等［7］对局部进展期直肠癌 (locally recurrent rectal cancer，LRRC)98例进行了TPE，并发症发生率47.5%，围手术死亡率2.7% (5例)，全组5年生存率为30.7%，中位生存期25个月。表明TPE 对局部进展期直肠癌和复发直肠癌肿瘤的治疗效果较好。其中1例LRRC 侵及膀胱、右骨盆及右髋关节，行TPE 联合半骨盆切除，达到R0 切除，随访至2008年生存达15年。

影响局部进展期直肠癌预后因素诸如原发瘤临床分期、复发时间、疼痛症状、复发肿瘤部位及大小、癌胚抗原、手术根治性等因素已有研究，结果表明手术根治性是影响局部进展期直肠癌预后最关键的因素。肿瘤部位、侵犯盆壁的范围是影响R0 切除的重要因素。国内外很多学者肯定了这个结果。Ferenschild等［21］研究:对于盆腔肿瘤完全切除是一个非常重要的预后因素，TPE 对于这些进展期肿瘤是一个根治性手术，切除范围包括直肠、膀胱、生殖器官(前列腺、精囊腺、子宫、卵巢等)。1994 至2008年，完成69例盆腔癌肿TPE 手术，48例直肠癌(32例原发、16例复发)，14例宫颈癌(1例原发、13例复发)，5例肉瘤(3例原发、2例复发)，1例原发阴道癌，1例为复发子宫内膜癌。10例患者应用新辅助化疗，66例术前接受放疗，使肿瘤期别降期。结果中位生存期43个月。手术时间为300～670 min，平均时间448 min。平均失血量6 300 ml (750～21 000 ml)，大的和小的并发症是34%和57%。入院病死率1%。75% 的患者完整切除肿瘤，R1 切除16%，R2 切除9%。5年局部控制率分别为89%、38%和64%。5年生存率局部进展期直肠癌、复发直肠癌和子宫颈癌分别为66%、8%和45%。说明TPE 对于进展期直肠癌、复发直肠癌和子宫颈癌局部控制和总的生存有非常好的效果。国内外学者经过多年探索，已证明TPE 为局部进展期直肠癌和复发直肠癌唯一可根治治疗方法［20－23］。

3.3 TPE 在盆部肿瘤中的应用 盆部肿瘤除直肠肿瘤及妇科肿瘤外，主要有膀胱癌、前列腺肉瘤、盆腔巨大恶性软组织肿瘤等恶性肿瘤。前列腺肉瘤临床少见，首例报告于1829年，美国统计报告前列腺恶性肿瘤死亡率中，肉瘤仅占0.1%～0.3%。

国内部分专家［24－25］对前列腺肉瘤的治疗包括手术根治、放疗、化疗或综合治疗。一般认为前列腺肉瘤局限于前列腺被膜内，尚未向外浸润时，宜施行根治性膀胱前列腺切除术;肿瘤仅局部发展至膀胱或直肠，尚未远处转移时，可行TPE 手术，术后再配合适当的化疗或放疗;对于远处转移的患者宜单纯膀胱造瘘+化疗或放疗，放疗仅对前列腺平滑肌肉瘤，网织细胞肉瘤及淋巴瘤有效。青少年患者应用VAC 方案(长春新碱、更生霉素和环磷酰胺)化疗后手术切除，术后行放疗或周期性的化疗，此方案目前已得到肯定的疗效。去势治疗对前列腺肉瘤有害而无益。

刘东举等［13］完成TPE 40例，其中前列腺癌盆腔广泛转移癌1例，盆腔巨大并浸润骨盆外神经肉瘤1例;盆腔平滑肌肉瘤术后复发，综合治疗后盆腔广泛转移1例;前列腺癌盆腔广泛转移癌1例，术后生存1.5年;盆腔巨大并浸润骨盆外神经肉瘤1例，生存5年，仍然随访中;盆腔平滑肌肉瘤术后复发，综合治疗后盆腔广泛转移癌1例，并发肺内感染5个月死亡。巨大软组织肿瘤虽彻底切出但复发率也仍然较高，且对放化疗不敏感，复发后肿瘤恶性度升级，生长速度明显越来越快。如果对放化疗敏感，效果很好。巨大软组织肿瘤手术效果多取决于第1 次手术根治性，因为第1 次手术根治性彻底是患者长期生存的主要因素。

万远廉等［26］对27例盆腔恶性肿瘤施行了TPE，其中3例前列腺肿瘤中，1例为恶性纤维组织细胞瘸，1例为胚胎性横纹肌肉瘤，另1例为输尿管移行上皮癌。肿瘤长径、最大横径为6 cm×4 cm 至25 cm ×20 cm，平均为12.2 cm ×9.3 cm，均与盆腔壁固定。术中见肿瘤侵及邻近脏器并紧密粘连，病理证实为肿瘤浸润者17例，余为炎性纤维组织增生或脓肿炎症所致，施行TPE，结果:3例前列腺肿瘤中，1例术后生存9个月死亡。另2例术后各生存2年左右。认为TPE 最初主要用于较晚期的妇科肿瘤，50年代以后才逐渐用于治疗直肠癌等。Lopez等［27］报道232例TPE，女性生殖器肿瘤占80%，直肠癌占12%，泌尿系及前列腺肿瘤占3.6%。随着TPE 手术安全性的提高，其指征也逐渐扩大，对骨盆骨质破坏或S2 水平以下骶骨受侵犯，仍可考虑TPE 联合受侵骨段切除或骶骨切除。至于髋关节受侵者，若病灶可完全切除，仍可考虑TPE 联合半骨盆切除，对于因尿路梗阻导致双积水甚至尿毒症者，若及时手术解除梗阻肾功能常可恢复。对于有孤立的肝或肺转移者也可先行TPE 后再行转移灶的切除，一般认为腹水、腹膜种植、髂外、髂总血管受侵，坐骨神经受侵为禁忌证。盆腔恶性肿瘤是否需行TPE 应在术前做出判断，以便充分做好术前准备。

Lopez等［27］报道232例盆腔恶性肿瘤经TPE治疗，合并症发生率45%，5年生存率37.5%，直肠癌(27例)为55%，宫颈或子宫内膜癌为37%，局部复发率55%，局部加全身复发占45%。TPE 术前后的辅助治疗如化疗、放疗可能仍有必要，尤其是有淋巴结转移、肿瘤分化不良、血管受侵或切除不完全者，辅助治疗很有意义。Pandey等［28］对盆腔局部进展肿瘤施行TPE 手术20年病例进行了回顾性分析，48例患者中，29例为直肠癌，15例为宫颈癌，3例为膀胱癌，1例为卵巢癌。男5例，女43例，平均年龄45 岁。结果，手术死亡率和术后复发率分别为10.42%和62.50%，直肠癌和子宫颈癌患者5年生存率为54.2% 和77.6%。4例膀胱癌患者和1例卵巢癌患者生存均超过5年。多因素分析，阳性淋巴结浸润的数量对所有直肠癌患者是一个重要因素;对子宫颈癌患者不明确，邻近脏器浸润有影响生存的趋势。说明对盆腔局部进展期肿瘤施行TPE 手术能够提供长期生存的机会。

4 TPE 中最关键的因素R0 切除

TPE 中最关键的因素R0 切除，R0 切除是患者长期生存最关键的因素。Kuhrt等［29］研究发现:TPE 对局部进展期和复发盆腔肿瘤根治性治疗是必要的。由于TPE 手术广泛切除了进展期肿瘤，死亡率较高。研究了2004年至2010年53例施行TPE 手术的患者，按病理分为结直肠组和非结直肠组。对2 组手术方式、病理报告、围手术期情况、结果及生存曲线进行分析比较，2 组手术方式、病理报告、围手术期情况和结果相似，包括失血量和术中放疗的应用。结直肠组化疗的应用率高于非结直肠组(P ＜0.05);并发症相似。原发和复发在结直肠组之间没有差别，当比较R0、R1 和R2 切除时很明显差别。平均生存曲线R0、R1 和R2 切除为27.3个月、10.7个月。结直肠组和非结直肠组生存时间为21.4个月及6.9个月(P=0.002)。结论，相比其他来源的盆腔肿瘤结直肠癌患者施行TPE 手术获得了明显的生存时间。在结直肠组内R0 和R1、R2 切除相比较得到了明显的生存益处。尽管TPE 手术有高复发率，死亡率也较高，但仔细选择患者施行手术，有很好的结果。有报道如手术方法正确，处理得当，TPE围手术期并发症发生率仅为12.2%。万远廉等［7］，发现影响局部进展期直肠癌预后因素诸如原发瘤临床分期、复发时间、疼痛症状、复发肿瘤部位及大小、癌胚抗原、手术根治性等因素均已有广泛研究，说明手术根治性R0 切除是影响局部进展期直肠癌预后最关键的因素。

综上所述，TPE 适用于盆腔内浸润广泛的直肠癌、宫颈癌、膀胱癌、盆腔巨大恶性软组织肿瘤等，尤其是盆腔内复发的恶性肿瘤。涉及肿瘤外科、妇产科和泌尿外科多学科技术。TPE 可整块切除肿瘤与受侵犯的相邻盆内脏器，达到对盆腔内侵犯广泛的直肠癌、宫颈癌、膀胱癌、盆腔巨大恶性软组织肿瘤等恶性肿瘤的根治效果，能够起到缓解症状、延长生命的疗效，提高患者生存率，改善生活质量，延长患者生存期。

TPE 是一种有很大风险的手术，此手术涉及的科系多，范围广，需术者一人掌握多学科技术，TPE 是以解除患者痛苦为最大目的，最大的医者仁心完成的手术。

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