保乳手术对早期乳腺癌患者的疗效分析

李献哲

早期乳腺癌行改良根治术是目前我国的主要治疗方式，保乳手术开展较晚，没有成为治疗早期乳腺癌的主流治疗方式。而全乳切除后给女性带来巨大的心理和生理上的影响。我院从2006年开展此术式，2006-2010年共开展76例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组76例均为女性，乳房发育良好，年龄31～56岁。肿瘤位于外上象限36例，外下象限16例，内上象限12例，内下象限10例，2例为双侧乳腺癌，分别位于左乳外上象限和右乳外下象限。术前评估肿瘤为单发，肿瘤直径≤3 cm，与皮肤、胸肌无黏连，肿瘤边界与乳晕的距离≥3 cm,无远处转移，腋窝无明显肿大、黏连的淋巴结。患者保乳意愿强烈，或大夫沟通配合积极，愿意选择此术式，并有配合术后放、化疗的条件和决心。PTNM分期：PT1N0M0 44例；PT1N1M0 16例；PT2N0M0 9例；PT2N1M0 6例。

1.2 手术方法

常规全麻，行规范肿瘤扩大切除术。乳头方向切缘距肿瘤边缘3 cm以上[1]，其它三方切缘≥2 cm，胸肌筋膜完整切除，等快速病理报告肿瘤性质及切缘情况后，清扫腋淋巴结。腋淋巴结清扫采用双切口，外上象限乳腺切口与腋切口合并。

1.3 术后常规化疗

由肿瘤内科根据肿瘤性质及激素受体情况决定化疗方案，一般术后2～4周开始，连用4个周期。

1.4 术后常规放疗

腋窝淋巴结阴性者术后常规放射治疗，照射患侧乳腺及胸壁，瘤体加量10 Gy；腋窝淋巴结阳性者，加照腋窝、锁骨上、下区，放疗应用三维适形放射治疗技术。一般术后4周开始放疗。

1.5 内分泌治疗

对雌激素受体阳性者内分泌治疗，口服三苯氧胺，每天20 mg,应用5年。

1.6 术后(术后4周放疗前)乳房外观评价标准[2]

优良：双乳对称，双乳头水平差距≤2 cm，无瘢痕所致的乳腺上提和变形，手感与对侧无差别，皮肤正常；一般：双乳大致对称，双乳头水平差距≤3 cm，手感略差；差：双乳明显不对称，双乳头水平差距>3 cm，外观明显变形或较对侧明显缩小，手感差。

1.7 术后(术后半年放疗后)乳房外观评价标准(JCRT)[3]

优：术侧与健侧乳房大小基本相同，位置对称，患者很满意；良：术侧与健侧乳房大小基本相同，着装后无明显区别，患者比较满意；一般：双侧乳房明显不对称，着装后差别也较为明显，患者不满意；差：术侧乳房严重变形。

2 结果

2.1 术后(术后4周放疗前)乳房美容效果评价

优良21例，一般42例，差13例，优良率82.9%。

2.2 术后(术后半年放疗后)乳房外观评价

优21例，良46例，差9例，优良率为88.2%。评价差的9例中有3例出现乳腺增生性硬化。

2.3 术后随访结果

患者术后均获随访，随访率100.0%，随访时间24～60个月。放疗后1年内，3个月复查1次，然后半年复查1次。1例术后3年局部皮肤出现复发，局部切除后随访1年无远处转移及局部复发。1例术后2年10个月死于广泛骨、肺、脑转移。

3 讨论

3.1 保乳手术是观念问题

随着彩超、钼靶技术应用于乳腺癌筛查，越来越多的早期乳腺癌得到发现。放疗技术进步及Fisher理论为乳腺癌的保乳治疗提供了客观基础。国内较早有人提出，对于乳腺癌的治疗不仅要致力于提高乳腺癌患者的生存率，而且要重视手术后的整复效果，对于早期乳腺癌患者，可采取保乳手术[4]。开展保乳手术较晚、较少主要是大夫的观念问题，至于患者，则主要在于大夫的信心和导向。

3.2 关于选择保乳手术的标准

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会2009年发布了《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》，规定了保乳手术的适应症：①肿瘤生物学行为低度恶性；②肿瘤距乳晕≥2 cm；③Ⅰ、Ⅱ期肿瘤，最大直径<3 cm和无明显腋窝淋巴结转移，对瘤体直径>3 cm和Ⅱ期患者经术前化疗降期的也可以慎重考虑[5]。我们同时考虑两个效果，即根治效果和美容效果，所以对入组病例筛选更严，掌握3个标准：①肿瘤边界与乳晕的距离≥3 cm，与皮肤、胸肌无黏连，腋窝无明显肿大、黏连淋巴结；②不入选降期病例；③术前评估预计切除部分与留存部分的比例，保证可预见的美容效果。对可疑乳腺癌病例一律采用全麻+局部扩大切除+快速冷冻检查性质及切缘，术前不穿刺病检，皮肤缝合尽量采用皮内缝合方法，乐于接受。遇到合适病例，反复沟通，诚恳讲解，可提高入组率。征得患者及家属的理解和配合，最后变成患者的强烈愿望是开展保乳手术的前提条件之一。对于愿望强烈，但入选条件勉强，包括可能影响根治效果或可能美容效果不好的病例，原则上不做保乳手术。术前对患者经济条件、交通便利情况进行评估，对保乳手术一律签订协议，保证配合随访和手术后放、化疗。

美容效果采用主、客观两个标准评判更加科学。术后4周放疗前用客观标准，即以大夫的评判标准评判美容效果，术后半年放疗后用患者自我感觉的标准评判，更加科学和人性化，也更加得到患者的认可。保乳手术用于早期乳腺癌治疗，在能确保放疗、化疗规范治疗的前提下是安全的，美容效果良好。适应症的把握应同时考虑治疗效果与美观效果。

[1] Mumfaz H,Hallcraggs MA,Davidson T,et al.Sraging of sy-mptomatic primary brest cancer with MR imaging〔J〕.AJR Am J Roentgend,1997,169(2):417-424.

[2] 张保宁.乳腺癌保乳手术的研究进展〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2005,12(3)：204-206.

[3] Georg P,Georg D,Van Lim bergen E.The use of the source-skin dist ance measuring bridge in deed reduces skin telean giectasia after inters titial boost in breast conserving therapy〔J〕.Radiother Oncol,2005,74(3):323-330.

[4] 张 杰，吴 琍，邵志敏，等.乳腺癌根治术后乳房重建方法及进展〔J〕.实用癌症杂志，2002，17(2)：214-215.

[5] 娄善华,孙小林.早期乳腺癌保乳手术治疗〔J〕.医学信息(下旬刊),2011，24(2)：346-348.