消化道肿瘤49例内镜诊疗分析

周丽芳 余小鸣 王丽昆 殷 红 杨 宇 高建鹏

随着内镜技术的发展， 作为内镜治疗常用方法，内镜黏膜下切除术(endoscopic submucosal resection,EMR)以及近年来国内新开展的内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)已广泛应用于消化道肿瘤的治疗,疗效与外科手术效果相近[1]。2008年1月以来我院对49例消化道肿瘤患者运用内镜进行诊疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年-2010年我院采用内镜检查发现的49例消化道息肉、黏膜下肿瘤患者,男性27例,女性22例,年龄18～81岁,平均56岁。其中食管6例,胃底5例,胃体10例,胃窦10例,贲门4例,十二指肠球部1例，结肠13例。息肉直径≤1 cm 26枚，直径1.0～1.9 cm 15枚;直径≥2 cm 4枚；瘤块≥12 cm 1例， P-J病1例，结肠癌2例。

1.2 诊疗器械

应用西门子双源螺旋CT， Olympus GIF- 260 H 电子胃镜、Olympus GIF- 2TQ260MT 电子治疗胃镜、CF- 260H电子结肠镜， UES-10型高频电发生器。NM- 4L- 1 注射针，FD- 1U- 1 热活检钳，HX- 610- 135 止血夹，Olympus KD- 10Q- 1 针形切开刀，IT刀。

1.3 方法

1.3.1 诊断方法 所有患者术前行内镜检查，胃巨大息肉，P-J氏病患者气钡造影双源螺旋CT行虚拟肠镜检查，2例结肠癌患者行腹部CT增强扫描，直肠癌患者行直肠B超检查。查血型、出凝血时间、心电图;按常规进行胃、肠镜检查前准备。

1.3.2 治疗方法 经内镜检查明确肿瘤性质者先在息肉基底部一点或多点注射1∶10 000肾上腺素,一般用量为2～6 ml，无蒂息肉(山田Ⅰ，Ⅱ)型)行黏膜下注射，使病变组织和周围黏膜隆起,形成假蒂,再采用EMR法进行切除。十二指肠球部巨大息肉使用Olympus GIF- Q260MT(双通道治疗内镜)行息肉蒂部尼龙绳双重结扎，圈套器高频电切除。1例食管黏膜下肿瘤，2例胃体息肉、2例结肠癌，内镜头端附加透明帽行内镜黏膜下剥离术(ESD)切出。切下肿瘤送病理检查,观察病变组织是否残留,注意底部和切缘是否有肿瘤组织,另在切口旁2.0～0.5 mm处顺时针3、6、9、12点各取活检组织1块,以证实有无完整切除，较大创面经电凝或钛夹缝合止血。术后常规输液,抗炎、预防出血治疗3～5天,使用抑酸剂和胃黏膜保护剂2周以上,注意休息,根据具体情况给予合理饮食。术后1月、3月内镜随诊。

2 结果

内镜检查及黏膜下注射后呈现“抬举征”阳性多能明确肿瘤边界及于周边组织关系。十二指肠巨大息肉患者、P-J患者经气钡造影，西门子双源CT增强后虚拟肠镜检查明确瘤体与周边关系，血供来源。2例结肠肿瘤经增强CT检查明确周边关系，1例直肠癌患者经直肠超声检查侵犯深度，患者处于DUCK B期。

本组49例患者,均一次成功完整切除,无出血、穿孔等并发症。组织学检查包括炎性息肉25枚、增生性息肉11枚,间质细胞瘤5枚,乳头状腺瘤7枚,管状腺瘤11枚，结肠腺癌2例。术后1～3个月内行内镜复查,均未见病灶复发。

3 讨论

消化道肿瘤的检查主要依赖胃肠道成像。消化内镜的检查由于小肠镜及胶囊内镜的发展，目前已无消化道内镜的检查盲区。本组患者尝试虚拟结肠镜(virtual colonoscopy，VC)检查2例。VC目前存在如下缺点：图像质量受肠内容物伪影影响、充气不足可造成误诊;小于5 mm及平坦的病变检出率低[2];无活检功能,不能真实表现黏膜色泽,传递充血、水肿等炎性改变信息。但随着扫描前准备、扫描技术及诊断水平的不断提高,随着计算机技术的发展，VC 的局限性将会逐步解决。研究显示>1 cm的结肠息肉，VC检测率达到了90%以上；本组2例患者与内镜检查结果相符[3]。 VC如果在病变监测的敏感性、特异性达到或超过EC(电子结肠镜)和DCBE(双气囊小肠镜),则更安全。同时VC对肠壁内外组织结构、病变显示的优势(肿瘤浸润深度),将来可用于对有症状的结直肠病、息肉及癌症治疗后的随访，对不明确的腹部病变和无症状人群的结直肠病变进行普查。VC 将作为EC检查的1种补充手段和潜在的替代手段,在医学影像学领域占有重要地位[4]。

目前消化道肿瘤的治疗仍以手术切除为主，随着内镜器械的发展和内镜技术的成熟,以内镜黏膜下切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)为代表的内镜下介入治疗能实现“保证在手术中的充分显露和相同治疗效果的前提下,尽量减少手术创伤,以最小的侵袭或损伤达到最佳的治疗效果,同时保存脏器功能,提高患者的生活质量”[5]为目的的微创化要求。EMR 主要用于获得组织标本用于常规活检未能明确诊断的病理学诊断，另一主要适应证是切除消化道扁平息肉、早期癌和部分来源于黏膜肌层和黏膜下层的肿瘤；ESD 主要适用于>2 cm 的巨大平坦病变，对部分来源于黏膜下层和固有肌层的黏膜下肿瘤可以采用黏膜下挖除术(endoscopic submucosal excavation，ESE)[6]。Sumiyama 等[7]设计出了内镜下全层切除术(endoscopicfull-thickness resection，EFTR)，用1种对合性缝合的可曲套管针锚状组织固定装置全层切除瘤体组织及以下组织并同步缝合切口，为消化道肿瘤的治疗提出了新的解决方案。本组患者进行EMR治疗45例，最大瘤体>12 cm； ESD治疗4例，最大瘤体>5 cm,均一次完整切除瘤块。未发生难于控制的术中出血、穿孔等严重的并发症。双通道内镜前端比普通内镜增加了1个弯曲度，可作“R”型弯曲，同时镜身有2个钳道便于术中辅助操作及注气控制，提高了术中的安全性和操控性[8]。可以预见内镜下介入治疗技术在胃肠道肿瘤的治疗方面具有很多优点，值得有条件医院的内镜医师予以重视并开展这一技术。

[1] 周平红,姚礼庆,徐美东.内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜下肿瘤〔J〕.中国微创外科杂志，2007，7(11)：1063-1065.

[2] 王玉玲，印春涛.原发性十二指肠腺癌的影像诊断分析〔J〕.实用癌症杂志，2009,24(3):276-277.

[3] 杨秀军,何之彦,陶勇浩,等.CT和MR仿真结肠镜技术对比的试验研究〔J〕.中华放射学杂志,2000,34(20):785-788.

[4] Schreyer AG，Gölder S，Seitz J,et al.New diagnostic avenues in inflammatory bowel diseases.Capsule endoscopy，magnetic resonance imaging and virtual enteroscopy 〔J〕.Dig Dis，2003,21(2):129-137.

[5] 钟云诗，时 强.十二指肠黏膜下肿瘤的内镜治疗〔J〕.中华消化杂志,2012,32(6):369-373.

[6] 周平红,姚礼庆,徐美东.消化道黏膜下肿瘤的内镜黏膜下挖出术治疗〔J〕.中国医疗器械信息，2008，14(10)：3-9.

[7] Sumiyama K，Gostout C J，Rajan E，et al.Endoscopic full- thickness closure of large gastric perforations by use of tissue anchors〔J〕.Gastrointest Endosc,2007，65(1)：134-139.

[8] 姚礼庆,时 强.消化道肿瘤内镜微创治疗新进展〔J〕.中华消化杂志,2012,32(6):424-426.