CT导向下I125粒子植入治疗肺癌的临床疗效

李宇鸣 刘阳勇 杨 涛 丘可品

我科在CT引导下对12例肺癌患者行I125放射性粒子植入术，所有患者手术均取得成功，并取得良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

12例中男性7例，女性5例；年龄48～82岁，平均年龄58.3岁；其中腺癌3例，鳞癌5例，小细胞癌1例，肝癌肺转移2例，腺癌切除术后复发1例。而其中出现纵隔、肺门淋巴结转移6例，胸膜转移1例，合并肺叶不张2例。所有病例经临床、影像及病理学检查确诊。

1.2 术前准备

术前行血常规、凝血机制等检查；常规行CT增强扫描，明确病变范围、坏死区及供血血管与相邻血管的走向。确定进针路径及肿瘤所需植入粒子数目[(肿瘤长+宽+高)/3(cm)×5/每颗粒子活度(mCi)][1]。术前向患者解释手术过程，训练患者屏气等。

1.3 仪器设备

飞利浦6排螺旋CT机；放射性粒子源植入器械应用国产的18G放射性粒子源植入针和转盘式植入枪，以及中国原子能研究所提供的IM67112 I125型粒子源[药监械临 (2001) 034 号]。单个粒子的放射性活度为(23.31～29.97)MBq，粒子出厂前经检漏实验、活度测量后，合格者按A型包装邮寄到医院。

1.4 植入方法

依据病变部位选择适当的体位并固定，把自制栅栏定位器放置于患者病灶所对应的体表位置上进行CT扫描，然后打开CT定位线，选择最佳进针层面，于患者体表做标志，确定穿刺进针点、进针角度、方向及深度。常规消毒、铺巾，局部麻醉后，嘱患者屏气，将穿刺针插至测量深度时停止进针，穿刺过程中随时行CT扫描调整进针角度及深度，按照计划在指定部位植入相应放射性粒子数。根据手术需要，可在皮肤设置多个穿刺点。植入完成后复查CT是否出现并发症，以及评估粒子植入的覆盖范围及满意度。

2 结果

2.1 术后并发症

12例患者均成功植入粒子，植入成功率为100%。术后常规给予抗感染、镇痛等治疗。3例患者出现短暂性低热，体温低于38.2℃，3天后体温恢复正常。1例患者出现少量气胸，嘱静卧休息，未予以特殊处理，1例患者大量气胸(肺压缩约75%)，行胸腔闭塞引流，1周后复查胸片气体完全吸收。1例患者术中及术后咯出少量暗红色血块或血丝，给予止血治疗。无严重骨髓功能抑制及消化道反应发生。

2.2 疗效

12例患者共植入粒子312颗，平均每例植入26颗，最少1例植入10颗，最多1例植入68颗、分两次相隔4周植入。12例患者入院时有不同程度气促、呼吸困难、胸痛，部分少量咯血等症状。植入粒子后，所有患者临床症状得到不同程度好转，以胸痛及呼吸困难改善最明显。4周后复查胸部CT，3例肿瘤明显缩小，缩小值大于60%，阻塞性肺炎大部分吸收，2例阻塞性肺不张基本复张。9例肿瘤部分缩小，缩小值在20%～50%之间，未出现新转移病灶。

3 讨论

肿瘤组织间植入放射性粒子治疗(亦称体内伽玛刀)，已经有100多年的历史，而肺部恶性肿瘤的放射性粒子植入治疗是美国的Craham在1933年首次使用[2]。近年来，随着人们对疾病治疗的要求提高及微创技术的发展，放射性粒子植入治疗恶性肿瘤从而得到迅速发展。当肿瘤内植入I125粒子后，它能持续低剂量的释放γ射线，通过直接作用于肿瘤细胞的DNA，造成其双链断裂，另外还可直接使体内的水分子电离，产生自由基，促进肿瘤细胞的凋亡，敏感的肿瘤细胞迅速死亡，不敏感的静止期细胞一旦进入分裂期，在γ射线的持续作用下迅速凋亡，使肿瘤细胞无法繁殖，从而达到治疗的目的。它有4个特点：①它的放射能量低，对周围健康组织没有损害；②照射距离短，只有1.7 cm，对医生和家属没有损害；③它可以持续24 h不停顿地杀灭肿瘤细胞；④粒子作用时间长，可以长达180 d。

Lazarescu等[3]认为有效治疗时间和肿瘤细胞倍增时间有关，如果肿瘤细胞倍增时间短，则无效剂量(即有效治疗时间以后的剂量)将会增加，因此，放射性粒子对于进展较快的肿瘤治疗效果不佳。本组的12例患者均对放射性粒子植入显示良好的近期治疗效果，由于随访时间短，对于术后的远期疗效有待进一步观察。

放射性粒子植入原则上应按计算机立体定位治疗计划系统(TPS)设计方案，剂量分布尽量均匀，放射源应呈直线排列、相互平行，各粒子间应等距离。但在实际操作过程中，因为肋骨的遮挡及肿瘤随呼吸移动的影响，使进针角度、方向发生变化，影响了植入的精确度，本组的病例或多或少出现这种情况，少数偏差较大的病例迫使临时改变植入计划，因此，选择合适的穿刺部位及训练患者呼吸显得尤为重要。对于供血丰富及临近肺门区的肿瘤，必须详细分析术前CT片，了解血管走行，避免损伤大血管，建议这类肿瘤患者在术中行CT增强检查，避免因体位、呼吸原因及肿瘤生长变化而导致的血管走行改变。与此同时，反复调整进针角度、方向也可加剧气胸的出现，对于气胸量较大的可在穿刺针上安放单向负压吸引球，连续抽吸使肺组织复张、肿瘤归位后再植入粒子。胸部放射性粒子植入的并发症主要是急性放射性肺炎及肺纤维化[4]。Chen等[5]曾报道在粒子种植区周边的肺组织都出现小面积的肺纤维化。但本组病例未发现放射性肺炎及肺纤维化改变，可能与术后随访时间短有关。

尽管放射性粒子植入对恶性肿瘤有良好的治疗作用，但由于植入粒子所需费用较高，特别是病灶大、需要较多粒子时，往往超出患者的经济承受能力而受到限制。同时，由于人们对放射性物质的恐慌及植入粒子的物理特性不了解，在术后的管理、护理等方面带来了极大的不便，因此，在对病区护士进行专业培训的同时，更要对患者亲属做好解释工作。

总之，放射性I125粒子组织间种植提供了1种安全、有效、创伤小、并发症少的理想治疗方式。

[1] 尹伯元.临床核素治疗学〔M〕.北京：人民军医出版社，2003：169-180.

[2] 王俊杰，修典荣，冉维强,主编.放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤〔M〕.北京：北京大学医学出版社，2004：163.

[3] Lazarescu GR，Battista JJ.Analysis of the radioblology of ytterbium-169 and iodine-125 permanent brachytherapy implants〔J〕.Phys Med Biol,1997,42(9):1727-1736.

[4] 王绿化.肺的放射性损伤.申文江，王绿化，主编.放射性损伤〔M〕.北京：中国医药科技出版社，2001：95-103.

[5] Chen A，Galloway M，Landeneau R，et al.Intraoperative I125brachytherapy for high-risk stage I non-small cell lung carcinoma〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1999，44(5)：1057-1063.