腹腔镜辅助结直肠癌手术并发症的临床分析

陈海明 陈福佳 王金重 郭永学 林群护 胡学升

自1991年Jacobs等［1］报道世界上第1例腹腔镜结直肠癌切除术以来，腹腔镜结肠直肠手术在全世界已较广泛的开展，是腹腔镜胃肠道外科中最成熟的手术方式之一［2］。我科自2009年01月至2012年12月开展腹腔镜结直肠癌手术103例，现将其术中及术后并发症报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科自2009年01月至2012年12月接受腹腔镜辅助结直肠癌手术的患者共103例，其中，男性57例，女性46例，中位年龄63岁，年龄36～78岁;按Dukes分期:A期4例，B期33例，C期59例，D期7例。直肠癌40例(超低位直肠癌8例)，乙状结肠癌13例，降结肠癌21例，升结肠癌28例，升结肠癌合并乙状结肠癌(双源癌)1例。病理类型:高分化腺癌5例，中分化腺癌81例，低分化腺癌16例，恶性黑色素瘤1例。

1.2 手术方法

手术操作均严格按照大肠癌手术规范实施。除D期行姑息性手术外，结肠癌均遵循CME(complete mesocolic excision，CME)原则行根治术:乙状结肠癌行根治性乙状结肠癌切除术;升结肠癌行根治性右半结肠切除术;降结肠癌行根治性左半结肠切除术。直肠癌遵循全直肠系膜切除(toal mesorectal excision，TME)原则:中低位直肠癌行腹腔镜辅助直肠低位前切除术;超低位直肠癌，先在腹腔镜下按TME原则完成腹腔内的操作，再行Miles手术。

2 结果

全组无围手术期死亡病例，术中并发症发生率10.7%(11/103)，其中中转开腹5例，中转率4.9%，术后近期并发症发生率12.6%(13/103)，总并发症发生率23.3%(24/103)。4例行腹腔镜辅助左半结肠切除术患者术中并发症发生原因:术中肠镜定位后腹胀中转1例;腹腔不明原因的广泛黏连建立气腹时损伤肠管中转1例;损伤胰尾1例;误入肾后筋膜1例。3例行腹腔镜辅助右半结肠切除术患者术中并发症发生原因:误伤胰十二指肠前血管中转开腹1例;撕裂回结肠静脉出血中转开腹1例;误伤胰腺下缘小静脉属支出血1例。4例行腹腔镜辅助直肠癌手术患者术中并发症发生原因:结肠系膜不明原因的广泛黏连中转1例;左生殖血管损伤1例;损伤降结肠边缘动脉1例;损伤直肠壁1例。2例行腹腔镜辅助左半结肠切除术术后并发症发生原因:切口感染1例;切口疝1例。3例行腹腔镜辅助右半结肠切除术术后并发症发生原因:右侧腹引流管压迫小肠致肠梗阻，二次手术1例;吻合器使用不当至完全性肠梗阻，二次手术1例;吻合口漏1例，保守治愈。1例行腹腔镜辅助乙状结肠切除术术后并发症发生原因:吻合口狭窄，经术后肠镜吻合口勉强过镜，未复诊。7例行腹腔镜辅助直肠癌手术术后并发症发生原因:中位直肠癌术中损伤边缘动脉未及时发现，术后结肠坏死合并充溢性尿失禁1例;低位直肠癌吻合口狭窄1例，行扩肛后治愈;吻合口漏5例，其中非手术治疗治愈3例，二次手术2例。

3 讨论

3.1 术中并发症

本组术中并发症发生率10.7%(11/103)，略高于文献报道的9.5%［3］。与早期开展手术，操作不熟练有关。

本组病例共中转开腹5例，其中2例系术中出血，1例损伤直肠壁被迫改行Miles术，1例术中肠镜定位致肠管高度胀气，1例系结肠系膜不明原因的广泛黏连。

本组共有3例术中出血病例，均发生在右半结肠切除术，2例在处理胰腺周围血管时，其中1例腔镜下成功止血。行肠系膜上静脉外科干清扫时易误伤其胰腺下缘小静脉分支及横跨其表面的右结肠动脉或回结肠动脉［4］。赵丽瑛等［5］指出，腹腔镜扩大右半结肠切除术，胰十二指肠前静脉是术中出血的主要血管之一，主要原因是术者没有认识到胰十二指肠前静脉是胃结肠静脉干的属支之一，在解剖胃网膜右静脉时，稍微过度的牵拉就会造成由胰头向前上走行汇入静脉干的胰十二指前静脉出血，绝大多数情况会由此导致腹腔镜手术中转开腹，甚至致命。熟练掌握胃结肠干血管的解剖，轻柔细心操作是防范出血的关键。胰腺小血管出血时可用超声刀慢凝止血，如其出血点很难看清通常用纱布压迫数分钟多能止血，如出血仍不止，则需中转开腹［6］。左半结肠切除术出现胰尾损伤是由于从中央侧入路向头侧处理横结肠系膜时，未充分游离到胰尾下缘水平，当从外侧游离时误进入到胰后间隙，导致胰尾损伤。

直肠癌手术中，腹腔镜TME具有视野清晰、出血少、创伤小的特别优势［7］。手术过程中注意层面优先，沿着解剖层面进行分离。1例左生殖血管损伤即是解剖层面进入过深，未仔细辨认即予离断所致。中低位直肠癌手术时裸化肠壁，要注意分辨直肠壁及其周围组织后再分离，可避免误伤肠壁。游离结肠系膜时，注意保护好边缘血管，避免损伤，否则，为后续的处理带来困难。1例超低位直肠恶性黑色素瘤，行腹腔镜辅助Miles手术，起初保留了左结肠血管，在清扫肠系膜淋巴结时太靠近结肠壁，损伤降结肠中段的边缘动脉。术中虽及时发现，切除血供障碍的肠段，但未离断左结肠血管，勉强造口，导致造口的肠管过短，张力过大，患者术后腹胀，造口的肠管回缩，被迫术后第2天再次腹腔镜下行左结肠血管的离断，才得以松解肠系膜张力。

腹腔镜下肿瘤定位困难需行术中肠镜检查协助定位时，确切夹闭肿瘤远端肠管，可避免肠腔广泛积气而被迫中转开腹。

3.2 术后近期并发症

本组术后近期并发症发生率为12.6%(13/103)，其中吻合口漏6例，发生率5.9%。Kockerling等［8］统计24个治疗中心治疗的1143例腹腔镜结直肠外科手术，吻合口漏发生率为4.25%，与报道的相近。

导致吻合口漏的原因是多方面的，但最主要的原因是吻合口张力、肠管血供和感染。减少张力一方面是指避免吻合口远近端肠管间的张力过大，另一方面要降低吻合口两端肠腔间的压力差。直肠癌尤其中低位直肠癌术中常规留置肛管，既能降低肠腔内压力，又能充分引流，因而有效降低吻合口漏的发生率［9］。吻合后保持肠管“松、通、空”。一旦有吻合口漏的高危因素存在，留置2条盆腔引流管，以备术后充分引流和局部冲洗，减少二次手术机会。

术中注意避免损伤边缘血管，在难以判断边缘动脉走行的情况下，则要准确判断肠管的血供和生机，否则，一旦误判，将导致术后肠管血运障碍出现迟发性肠坏死，甚至感染性休克的严重后果。术后若发现不明原因的腹胀或逐渐加重的腹膜炎表现，要警惕肠坏死可能，及时切除坏死肠管及肠造口，争取二期行肠吻合术。吻合口术后狭窄与选择的吻合器偏小、加固缝合吻合口浆肌层内翻过多有关，尤其易见于吻合口漏的病例，分析认为系吻合口局部感染导致瘢痕愈合而形成狭窄。反复多次扩肛可逐渐松解狭窄。

腹腔镜右半结肠切除术行回-结肠端-侧吻合，要正确选择和应用吻合器，若选择的吻合器过大，在推进中心杆进入结肠肠腔过程中，可能将结肠黏膜推入抵钉座中，完成吻合后吻合口以远的结肠黏膜被钉闭，出现完全性肠梗阻。本组1例即为上述情况所导致，重新行回-结肠吻合术。完成吻合后，伸入手指探查吻合口远近端肠腔均通畅才关闭残端，可避免类似情况发生，或者干脆用直线型切割闭合器行回-结肠侧-侧吻合亦可避免之。

上述并发症的发生，多数与解剖层次不清晰、操作不熟练有关。术者要勤于学习，发生并发症后要不断总结。经过学习曲线后，随着术者操作技术的提高和腹腔镜结直肠癌经验的积累，并发症会逐渐减少。腹腔镜结直肠癌手术是安全可行的，值得普及与推广。

［1］Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)〔J〕.Surg Laparosc Endosc，1991，1(3):144-150.

［2］中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2008版)〔J〕.中华胃肠外科杂志，2009，12(3):310-312.

［3］渠 浩，杜燕夫，李敏哲，等.腹腔镜结直肠癌手术的并发症及防治(附116例报告)〔J〕.腹腔镜外科杂志，2007，12(4):281-283.

［4］陈德波，池 畔.腹腔镜结直肠癌手术的常见并发症及其处理方法〔J〕.肿瘤学杂志，2009，15(2):101-105.

［5］赵丽瑛，李国新，张 策.胃结肠静脉干解剖学研究的系统评价及其临床意义〔J〕.中国实用外科杂志，2012，32(9):753-757.

［6］梁贤文，王胜忠，彭 勃，等.腹腔镜下横结肠癌根治术36例临床分析〔J〕.实用癌症杂志，2012，27(2):206-207.

［7］沈 焘，李云峰，孙圣茜.腹腔镜结直肠癌诊治的进展〔J〕.实用癌症杂志，2011，26(5):543-545.

［8］Kockerling F，Rose J，Schneider C，et al.Laparoscopic colorectal anastomosis:risk of postoperative leakage.Results of a multicenter study.Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group(LCSSG)〔J〕.Surg Endosc，1999，13(7):639-644.

［9］邰建东，刘玉石，王广义，等.直肠癌保肛术后发生吻合口瘘的影响因素及处理〔J〕.中华胃肠外科杂志，2007，10(2):153-156.